Статья опубликована в Сборнике научных трудов XIV Всероссийской школы

офтальмолога 12-15 марта 2015 г.

К вопросу о механизмах регуляции процесса рефрактогенеза

 А.Н.Лялин, Г.Е.Кузнецова

 г. Ижевск

 БУЗ УР «Республиканская офтальмологическая клиническая больница МЗ УР»

Интерес к проблеме приобретенной миопии не только не ослабевает, но и, напротив, продолжает заметно увеличиваться как у нас в стране, так и за рубежом. Оно и понятно, если иметь ввиду, то, что в России количество близоруких школьников увеличилось за последние 10 лет в 1,5 раза и в некоторых городах превышает 50%, а в странах Юго-Восточной Азии достигает 80-90% [7, 8].

С позиции теории эволюции время использования человечеством современного неестественного для него формата зрительных нагрузок ничтожно мало, и в сегодняшних условиях зрительная система человека адаптируется к ним так же как реагировал бы на них орган зрения наших далеких предков, не имеющий выработанных защитных механизмов.

Очевидно, что без глубокого понимания процесса рефрактогенеза, определения естественных механизмов его регулирования и сути ответных адаптивных реакций зрительной системы на воздействие различных форматов зрительных нагрузок, осуществлять эффективный контроль за развитием приобретенной миопии является весьма проблематичным. Если ранее приобретенная миопия в большинстве случаев, представлялась как сильный вид рефракции, требующей в большинстве случаев только коррекции зрения для дали, то в настоящее время миопия, с точки зрения теории адаптации, расценивается как результат пассивной адаптации, сопровождаемой структурными изменениями. Кроме того, миопия носит ярко выраженный социальный характер, затрагивая экономические интересы сотен миллионов людей на земном шаре.

На природу и происхождение миопии существует несколько точек зрения, иногда прямо противоположных друг другу. Однако большинство авторов сходятся на том, что в процессе рефрактогенеза, помимо генетических кодов всё большее влияние приобретают факторы внешней среды, вызывающие со стороны зрительной системы различные приспособительные (адаптивные) реакции к ним [1, 2, 4]. В этой связи огромный интерес представляет выявление механизмов адаптивных реакций, позволяющих использовать их в клинической практике в качестве инструмента для управляемого рефрактогенеза.

Если в двадцатом веке основное значение, как этиологическому фактору приобретенной миопии придавалось чрезмерным аккомодационным нагрузкам цилиарной мышцы (ЦМ) в режиме близкого зрения, то в последнее десятилетие все большее значение придается регулирующей роли ретинального дефокуса (РД) в процессе рефрактогенеза. Важная роль РД в этом процессе установлена в ходе экспериментальных исследований на цыплятах [3]. На основании результатов этого эксперимента разработана модель ленсиндуцированной эмметропизации и теория РД. Из которых следует, что искусственно созданный гиперметропический дефокус в эксперименте на животных вызывает ускоренный рост глазного яблока и усиление рефракции. Напротив, миопический ретинальный дефокус (МРД) как центральный, так и периферический сдерживает рост глазного яблока.

Более того, получив аналогичные результаты и при перерезке зрительных нервов не совсем корректно, на наш взгляд, выдвигается идея об исключительной роли РД в процессе рефрактогенеза. Очевидно, что эксперименты с перерезкой зрительного нерва могут свидетельствовать не об исключительности, а лишь о самостоятельных регулирующих возможностях РД и только у экспериментальных животных, поскольку изолированная роль аккомодационно-вергенционных нагрузок в эксперименте не изучалось. Кроме того, следует учесть, что животные в процессе своей эволюции никогда не испытывали чрезмерных зрительных нагрузок для близи, да еще в неестественном для них зрительном формате.

С другой стороны, как известно, и что очень важно, у детей после рождения происходит процесс постнатальной эмметропизации (ПЭ) в ходе которого происходит усиление гиперметропической рефракции в основном за счет увеличения длины ПЗО, а миопическая рефракция ослабляется в результате уплощения роговицы и замедленного роста глазного яблока [7]. Конечной и естественной целью ПЭ является формирование рефракции глаза, способной обеспечить одинаково высокое качество зрения как для дали, так и для близи. Поскольку в данный период развития ребенка роль вергенционно-аккомодационных нагрузок относительно не велика, то основным регулятором постнатального рефрактогенеза, безусловно, является РД по аналогии с механизмами, изученными при экспериментальных исследованиях на животных. Однако с наступлением образовательного периода формат зрительных стимулов, как количественно, так и качественно существенно меняется. Причем такая резкая смена формата присуща только человеку. А потому формирование зрительной системы ребенка происходит уже по иному сценарию, развиваясь по пути, в котором превалируют аккомодационно-вергенционные напряжения.

Так, в ходе обучения детей радикально снижается количество естественных зрительных стимулов для дали, и, напротив, резко увеличивается непривычный для глаз формат зрительных стимулов для близи. При этом зрительная работа производится бинокулярно, что естественно, требует не только аккомодационных, но и конвергенционных усилий, реализующихся в результате двигательных реакций, координируемых аккомодационно-конвергенционным рефлексом. Следует иметь ввиду, что к началу периода обучения глаза многих учеников начальных классов с практически сформированной эмметропической рефракцией имеют форму сжатого эллипсоида, а значит – и относительный периферический миопический дефокус. Тем не менее, по мере увеличения школьного стажа, эти глаза увеличиваются в размерах, приобретая миопическую рефракцию. Т.е. вопреки теории РД, несмотря на наличие МРД миопия возникает и прогрессирует. Очевидно, что с наступлением образовательного периода тормозящий эффект МРД должным образом уже не проявляется.

Следовательно, сам процесс возникновения и прогрессирования миопии у школьников убедительно доказывает, что РД у человека не только не носит исключительного характера в процессе регуляции рефрактогенеза, а скорее всего, по нашему мнению, уступает ведущую роль вергенционно-аккомодационным напряжениям при нарушении индивидуального уровня баланса зрительных нагрузок для дали и близи. Тем не менее, тормозящий эффект МРД на рост глаза все-таки проявляется при использовании средств коррекции зрения с центральным, либо периферическим дефокусом, поскольку, по некоторым данным, позволяет замедлить темп развития миопии на 30%. [8].

Из всего сказанного, логично предположить, что если именно конвергенционно-аккомодационные нагрузки главным образом вызывают ускорение роста глазного яблока, то, напротив, не столько МРД, сколько дивергенционно-дезаккомодационные усилия могут играть решающее значение в качестве сдерживающих механизмов влияния на скорость и продолжительность роста глазного яблока. Данная гипотеза косвенно подтверждается эффективными результатами оптической кинезиотерапии пациентов с приобретенной миопией оптическими тренажерами «Зеница» и аппаратами серии «Визотроник». Основу данного метода лечения, как раз, составляют упражнения на дивергенцию по различным меридианам. Более того, поскольку по мере прогрессирования миопии происходит снижение аккомодационных нагрузок, а конвергенционные нагрузки независимо от темпов усиления рефракции остаются прежними, то и главным механизмом, регулирующим рост ПЗО глаза, являются направления вектора и уровень напряжения вергенционного аппарата. Соответственно, ведущим фактором сдерживания, скорее всего, может быть количество и качество дивергентных движений глаз. Причем, наивысший эффект от дивергенционных усилий должен проявиться в меридиане, соответствующем линии взора.

Более того, эффекты гиперметропического ретинального дефокуса, способные ускорять рост глаза, могут потенцироваться конвергентными напряжениями, а, напротив, замедление роста ПЗО за счет МРД усиливаться дивергентными усилиями. Об этом свидетельствуют результаты наблюдений за нашими пациентами, использующими дисплейные очки «Зеница» в сроки наблюдения до 10 лет. Основой данных очков являются сферопризматические линзы, основания призм которых в рамке оправы расположены в нижне-внутренних квадрантах [9].

К сожалению, как аккомодационная, так и теория РД со своими претензиями на исключительность, не учитывают влияния иных дублирующих механизмов, которые во взаимодействии друг с другом, на наш взгляд, способны провоцировать возникновение и дальнейшее прогрессирование приобретенной миопии. Так, еще проф. А.И.Дашевским разработана аккомодационно-конвергенционно-гидродинамическая теория близорукости [6]. Из которой следует, что необходимо учитывать колебательный характер изменений внутриглазного давления при конвергенционно-аккомодационных напряжениях и сопровождающее их конвергентное удлинение ПЗО глазного яблока. Несомненно, что превышение индивидуального порога устойчивости к конвергенционно-аккомодационным напряжениям, не может не сказаться на динамике процесса рефрактогенеза. Следует обратить внимание и на то, что в результате данных колебаний вектор направления гидродинамической волны при конвергенции и аккомодации вблизь, будет меняться на противоположный при дивергенции и аккомодации вдаль.

В зависимости от преимущественного направления данной волны могут наблюдаться как ускоряющие, так и сдерживающие рост глазного яблока эффекты. Индивидуальное «равновесие» количества и качества «экзо», и «эзо» гидродинамических волн может способствовать процессу норморефрактогенеза. Нарушение баланса разнонаправленных волн в сторону конвергенционно-аккомодационных, по нашему мнению, способно вызвать адаптационные реакции, стимулирующие ускоренный рост глаза, напротив, искусственно вызванная дивергенционно-аккомодационная волна может нести сдерживающий рост для глаза характер.

Проведенный анализ данных литературы и результатов собственных исследований позволяет выделить следующие основные виды стимулов, позволяющих вызывать разнонаправленные адаптивные реакции, которые оказываются способными заметно влиять на процесс рефрактогенеза. К ним следует отнести ретинальный дефокус, аккомодационно-вергенционные напряжения и аккомодационно-вергенционные гидродинамические волны. Все они, несмотря на тесную взаимосвязь, способны проявляться также индивидуально, поскольку имеют собственные точки приложения.

С позиции теории адаптации процесс усиления рефракции выглядит следующим образом. Нарушение в течение нескольких десятков лет складывающегося тысячелетиями баланса зрительных нагрузок, изменение количества и качества адаптирующих стимулов при интенсивной работе в режиме близкого зрения, вызывают пассивную адаптацию к ним, которая проявляется увеличением ПЗО и усилением рефракции. Более того, что намного хуже, при чрезмерных зрительных нагрузках вблизи развивается хроническое зрительное утомление (ХЗУ), при котором происходит сбой в механизмах адаптации или дизадаптация, которая может принимать патологический характер.

В частности, при дизадаптации зрительной системы помимо астенопических жалоб выявляются ухудшение гемо и гидродинамики, нарушение бинокулярного восприятия, слабость аккомодации, стойкое повышение гипертонуса ЦМ и нарушение корковой нейродинамики. Очевидно, что все перечисленные синдромы исключительным влиянием одного лишь гиперметропического дефокуса, возникающем при работе вблизи, объяснить весьма затруднительно. А вот роль хронического зрительного утомления в процессе рефрактогенеза весьма ощутима.

На наш взгляд, природой предусмотрены несколько регулирующих рост глаза систем, которые дополняют и дублируют друг друга. В частности, дивергенционно- аккомодационные напряжения и миопический дефокус оказывают сдерживающие воздействие на рост глаза. Напротив, конвергенционно-аккомодационные нагрузки и гиперметропический дефокус вызывают ускоренный рост глаза, тем более при низких резервах адаптации, как врожденных, так и вызванных ХЗУ. Именно слабые работоспособность и запасы адаптации зрительной системы снижают порог сопротивляемости к зрительным нагрузкам в режиме близкого зрения, увеличивают «цену адаптации», создавая условия для развития пассивной адаптации и формирования миопической рефракции.

Поэтому, определяя с позиции теории адаптации приобретенную миопию, как сильный вид рефракции, сформировавшийся в ходе постнатального рефрактогенеза при низких резервах адаптации зрительной системы, являющийся следствием нарушения баланса зрительных нагрузок и результатом пассивной адаптации глаз к интенсивной работе в режиме близкого зрения, осложненной наслоениями явлений дизадаптации, можно сделать следующие выводы:

1. Сохранение процесса норморефрактогенеза в течение образовательного процесса возможно лишь при наличии развитых механизмов активной адаптации зрительной системы на протяжении всего периода риска развития миопии.

2. Формированию высококачественного дальнего зрения способствует поддержание баланса зрительных нагрузок за счет достаточного количества и качества зрительных стимулов для дали, способных эффективно стимулировать дивергенционно-аккомодационные реакции. Поэтому оптические и компьютерные упражнения с целью развития зрения вдаль, однако, проводимые в режиме близкого зрения, и, следовательно, в условиях конвергенционных напряжений вряд ли могут конкурировать с аналогичными мероприятиями, осуществляемыми в режиме дальнего зрения.

3. Для преодоления длительно развивающегося (в течение нескольких лет) процесса пассивной адаптации глаз учащихся к работе в режиме близкого зрения, требуется наличие стабильного наличия адекватного количества и качества интенсивных зрительных стимулов для дали. Наиболее эффективным для этих целей стимулом, на наш взгляд, служат дивергенционные напряжения.

4. Поскольку, миопизация, являясь по сути многолетним практически перманентным процессом пассивной адаптации к работе вблизи, постольку, даже теоретически, прогрессирование миопии не может быть остановлено в результате эпизодически проводимых курсов лечения. Данный вывод следует из работ всемирно известного физиолога Г.Селье, в которых говорится о том, что состояние устойчивой активной адаптации невозможно обеспечить одними лишь, пусть и очень мощными, но кратковременными активными вмешательствами [10].

Как показывает клиническая практика, в большинстве случаев для получения высоких и стабильных результатов при миопии, проведения отдельных курсов лечения бывает явно недостаточно. В межкурсовом периоде профилактику возникновения и дальнейшего развития миопии необходимо проводить в течение всего периода риска развития миопии в домашних условиях с применением простых оптических систем по методу оптической кинезиотерапии.

5. В учебных коллективах и, в первую очередь, в начальных классах всегда существуют группы риска по развитию миопии. К ним следует отнести детей близоруких родителей, детей с низкой как естественной, так и приобретенной работоспособностью ЦМ и добросовестных учеников с наличием астенопических жалоб. Именно только эффективная работа в данных группах позволит существенно уменьшить количество близоруких школьников. В настоящее же время, по сути, основная работа ведется только для профилактики развития осложнений близорукости.

6. Профилактические и лечебные мероприятия должны быть направлены на создание достаточного уровня запасов адаптации зрительной системы к складывающемуся формату зрительных стимулов. Уровень достаточности запасов адаптации, естественно, носит индивидуальный характер. Относительными критериями достаточности могут быть показатели работоспособности ЦМ и устойчивости остроты зрения к дефокусировкам. Абсолютным же критерием достаточности уровня работоспособности можно считать только стабильный процесс норморефрактогенеза.

Кроме того, существует, на наш взгляд, потребность в разработке новых более точных и доступных для поликлинического звена способов изучения запасов адаптации зрительной системы. Вероятно, следует пересмотреть и возрастные нормы ныне существующих функциональных показателей, присущих современному формату зрительных нагрузок к физическим возможностям зрительной системы сегодняшних школьников.

7. Ведущее значение при контроле за процессом рефрактогенеза следует придавать разнообразным физиологичным для глаз зрительным стимулам (таким как свет и цвет), позволяющим развивать двигательную активность глазодвигательных и цилиарной мышцы, а также бинокулярное взаимодействие, в частности за счет применения метода оптической кинезиотерапии. Сущность данного метода заключается в оптико-рефлекторной стимуляции нейромышечной активности вергенционно-аккомодационной кинематической цепи с вовлечением одной или нескольких моторных единиц с целью повышения уровня адаптации зрительной системы.

Для оптической кинезиотерапии производятся простые оптические системы для домашнего применения в виде тренажеров «Зеница» и автоматизированные аппараты серии «Визотроник», предназначенные для организованных групп пациентов. Как показывает наш клинический опыт, оптическая кинезиотерапия:

1. Способствует повышению работоспособности внутренних (аккомодирующих) и наружных глазодвигательных мышц, развивает координацию их взаимодействия, совершенствует систему бинокулярного восприятия.

2. Увеличивает резервы адаптации зрительной системы к воздействию неблагоприятных факторов внешней среды и, в первую очередь, - к чрезмерным зрительным нагрузкам.

3. Стимулирует развитие механизмов сдерживания избыточного роста глазного яблока.

4. Способствует восстановлению баланса зрительных нагрузок для дали и близи.

5. Улучшает функциональные показатели органа зрения, а именно, повышает остроту зрения, увеличивает фузионные резервы и показатели стереозрения, систему бинокулярного восприятия в целом.

6. Предупреждает и останавливает развитие приобретенной близорукости.

7. Развивает механизмы перекрестной адаптации, тем самым способствуя повышению устойчивости зрительной системы к неспецифическим неблагоприятным факторам внешней среды.

Выводы. Таким образом, высокий стойкий лечебный эффект от проводимых лечебно-профилактических мероприятий по приобретенной миопии реально достижим лишь при комбинировании методов регуляции процесса рефрактогенеза в течение всего периода риска развития миопии.

Восстановление и дальнейшее совершенствование системы зрительного восприятия на основе применения основных адаптирующих факторов с использованием метода оптической кинезиотерапии создает условия для повышения ее устойчивости не только к зрительным нагрузкам, но и другим вредным неспецифическим факторам внешней среды, повышает эффективность зрительного труда и даже способствует замедлению хода инволюционных процессов.

Теория адаптации позволяет систематизировать накопленные научные знания, позволяющие объяснить причины и механизмы развития приобретенной миопии, объединить разрозненную информацию о причинах и механизмах развития миопии, превратив их в стройную систему теории адаптационной миопии, позволяющей выработать стратегию и тактику проведения эффективных профилактических и лечебных мероприятий по миопии.

Список литературы:

1. Аветисов Э.С. Близорукость. - М.: Медицина, 1999. - 288 с.

2. Агаджанян П.А., Баевский P.M., Берсенева А.П. Проблемы адаптации и учение о здоровье: уч.пособие. - изд. РУДН. М. - 206. - 284 с.

3. Аккомодация: Руководство для врачей / Под ред. Л.А.Каторгиной. – М.: Апрель, 2012. – 136 с.

4. Волков В.В. О вероятных механизмах миопизации глаза в школьные годы // Офтальмологический журнал. - 1988. - № 3. - С. 129-132.

5. Дашевский А.И. Ложная близорукость. – М.: Медицина, 1973. – 152 с.

6. Дашевский А.И. Новые методы изучения оптической системы глаза и развития его рефракции. – Киев: Госмедиздат УССР, 1956. – 164 с.

7. Куроедов А.В. К вопросу о формировании рациональных подходов к решению проблем нарушения аккомодации у детей и взрослых (результаты анкетирования офтальмологов) // Клиническая офтальмология. – Том 13. – 2013. - № 4. – С. 177-180.

8. Калосси А. Торможение прогрессирования миопии: Современные тенденции// Невские горизонты – 2014. Материалы научной конференции. – С.Петербург. 2014. – С. 283-287.

9. Лялин А.Н., Корепанова О.А. Дисплейные очки «Зеница» как эффективное средство профилактики и лечения компьютерного зрительного синдрома// Экологическая медицина и офтальмология. – М., 2009. – С. 131-134

10. Селье Г. Очерки об адаптационном синдроме. – М.: Медицина, 1960.

11. Тарутта Е.П., Тарасова Н.А. Состояние привычного тонуса и тонуса покоя аккомодации у детей и подростков на фоне аппаратного лечения близорукости // Российский офтальмологический журнал. – 2012. - № 2. – С 59-62.

 

 

 

Задать вопрос

Имя

E-mail

Вопрос

Введите результат 6 + 5:

Сделать заявку

Имя

Телефон

E-mail

Введите результат 5 - 1: