Удаление нижней челюсти

«После того как мне удалили половину нижней челюсти, я восемь месяцев через катетер вливала в желудок протертую пищу»

44-летней Елене из Кременчуга столичные микрохирурги восстановили лицо, взяв фрагмент кости таза и вживив его в спину, чтобы он оброс мышцами. Затем весь комплекс тканей пересадили на место отсутствующей челюсти

– В 2003 году у меня на десне появилась ранка, — рассказывает Елена. — Стоматологи объясняли, что это пародонтоз. Лечение не помогло. Тогда вырвали зуб, который находился рядом с ранкой, и отдали его на гистологию. Плохих клеток не обнаружили, однако через две недели ранка увеличилась. После того как вырвали второй зуб и проверили его, выяснилось, что у меня рак. Пришлось пройти лучевую терапию и согласиться на операцию по удалению опухоли. Я понимала, что лицо пострадает, но ведь нужно было жизнь спасать После этого я начала искать врачей, которые исправили бы мой дефект. Муж и сын поддерживали меня, ездили со мной на консультации.

– Онкологи в первую очередь думают о том, чтобы удалить злокачественную опухоль полностью, — добавляет руководитель отдела восстановительной микрохирургии и трансплантации тканей Национального института хирургии и трансплантологии АМН Украины Сергей Галич. — Красота во время лечения рака стоит на втором месте. Да и в случае Елены невозможно было сохранить контур лица. Но после того как пациентка прошла лечение и болезнь отступила, нужно заняться пластикой. По рентгеновским снимкам и МРТ с помощью специальной трехмерной компьютерной программы мы построили изображение лица Елены. И затем уже моделировали, какую кость, с каким количеством мышц нужно пересадить, чтобы восстановить челюсть. В мире подобные реконструктивные вмешательства выполняют крайне редко. Мы сделали всего четыре таких операции. В медицинской литературе даже нет описания того, чтобы на место удаленной части челюсти пересаживали кость, взятую с крыла подвздошной кости.

«Больше всего хотелось вспомнить вкус ряженки и жареной курицы»

– В течение восьми месяцев постоянно плакала: глотаю катетер, чтобы «покормить» себя, и плачу, — рассказывает Елена. — Совершенно не чувствовала вкус еды, измельченной в блендере, ведь она поступала прямо в желудок. Через дырку в моей щеке был виден язык. Чтобы закрыть эту дыру, мне пересадили лоскут кожи с живота. Только после этого я смогла есть нормально. Стало легче.

После операции по удалению опухоли почему-то постоянно хотелось вспомнить вкус ряженки и жареной курицы. Но когда смогла есть без катетера, вкус еды для меня стал не так важен — больше заботило перекошенное лицо. Никто не мог подсказать, где можно его исправить. Я даже в Москву на консультацию ездила. Там на меня посмотрели и отправили домой

Когда мне предложили вставить вместо челюсти кусок ребра, я тут же согласилась, ведь хваталась за любую соломинку. Но, придя в себя после операции, поняла: мои мучения были напрасными Эти хирурги сделали только хуже — вставили кусок моего ребра между остатком челюсти и суставом возле уха. Лицо стало перекошенным, оставшиеся зубы начали деформироваться. А вставленная кость служила только распоркой. Это сейчас у меня практически восстановленное лицо.

Елена все еще прикрывает нижнюю часть лица шарфом (у нее их теперь целая коллекция), хотя без него в глаза бросается только разница в цвете кожи — пересаженный лоскут более желтый.

– Без нижней челюсти очень сложно разговаривать, — продолжает женщина. — Моя речь была невнятной, но сейчас уже восстановилась. Чтобы говорить еще лучше, нужно имплантировать зубы. Когда микрохирурги и челюстно-лицевые хирурги позволят, обязательно займусь этим. Мне же всего 44 года! Я хочу нормально выглядеть.

Только благодаря поддержке мужа Елена не пала духом, а продолжила поиски врачей, которые смогли бы ей помочь. Хотя, как призналась женщина, моменты отчаяния были, и не раз.

– К сожалению, сами врачи не знают, кто какой методикой владеет, — говорит Елена. — Я как будто попала в информационный вакуум. Поэтому и согласилась фотографироваться. И рассказываю свою историю в газете, чтобы помочь другим людям, дать им надежду.

Пластический хирург Сергей Галич показывает рентгеновские снимки Елены, сделанные до и после операции. По первому даже несведущий человек поймет, что нет куска кости, челюсть несимметрична. А на втором снимке видно, что челюсть сформирована, ее левая часть по размеру такая же, как и правая.

«Я коснулась своего лица и почувствовала теплую кожу, мышцы, под ними — кость»

– Получилось просто замечательно, — комментирует снимки Сергей Галич. — Челюсть, которую «выкроили» из подвздошной кости, во время пересадки подошла идеально! Мы закрепили ее с помощью металлических фиксаторов. Конечно, Елене предстоит еще несколько операций, во время которых сделаем более естественным контур лица.

– Перед серией этих вмешательств мне подробно все объяснили, нарисовали, показали на компьютере, — говорит Елена. — Я понимала, что предстоит длительное лечение. Возможно, не все получится, но я должна была использовать этот шанс. Из-за того что у меня взяли часть кости таза, после первой операции я прихрамывала. На спине, в районе правой лопатки у меня был горб — там, в толще мышц, находилась моя будущая кость челюсти. Чтобы ничего не нарушить, нельзя было спать на спине. Через четыре месяца врачи сказали, что кость вросла в ткани, питается кровью и ее можно переместить на лицо. Проснувшись после этой операции, я сразу аккуратно дотронулась до свого лица и почувствовала теплую кожу, мышцы, под ними — кость. У хирургов все получилось!

Чаще всего люди теряют фрагмент челюсти из-за новообразований, врожденных аномалий развития и тяжелых травм.

– В таком случае наша главная задача — восстановить функции, которые выполняет челюсть, — объясняет Сергей Галич. — А это — жевание, глотание и возможность говорить. Конечно же, мы думали и о том, чтобы восстановить внешность нашей пациентки. Раньше действительно в качестве импланта кости челюсти брали ребро или угол лопатки. Но, лишенная кровоснабжения, кость гибнет, со временем она рассасывается. Чтобы операция была эффективной, нужно использовать комплекс тканей, включенный в кровоток. Тогда кость будет живой.

– Мы стараемся пересаживать побольше мышц, ведь они, как правило, «дают усадку», — добавляет заведующий отделением микрососудистой и пластической хирургии Института хирургии и трансплантологии АМН Украины кандидат медицинских наук Александр Резников. — У Елены этого не произошло. Сейчас виден даже переизбыток мышц. Их нужно перераспределить, чтобы скрыть рубцы на щеке и шее.

Столичные микрохирурги выполнили всего четыре подобных вмешательства.

– В других случаях мы формировали челюсть из малоберцовой кости, которая находится в ноге человека — продолжает Сергей Галич. — Но для Елены пришлось искать другой вариант. Признаюсь, мы шли на большой риск. Кость, которую вживили в мышцы спины, могла там не прижиться и отторгнуться, а само внедрение в челюсть чревато осложнениями. К счастью, ничего этого не произошло. И многое, я уверен, зависит от настроя пациентки: она верила нам и готова была терпеть все сложности, связанные с этой методикой. Именно нацеленность человека на положительный результат становится залогом успешности операций. Да, сейчас лицо Елены еще не идеально, но с каждой операцией женщина выглядит все лучше. Надеюсь, вскоре она будет спокойно смотреть на свое отражение в зеркале и не прятать лицо в шарфы.

Все о резекции челюсти

Резекцией называют хирургическое вмешательство, в ходе которого частично иссекается пораженный орган. При наличии злокачественной опухоли в области ротовой полости врач-стоматолог назначает ее удаление. В таком случае проводится резекция нижней челюсти или той части, в которой располагается новообразование. Чтобы понимать суть процедуры, необходимо подробнее рассмотреть, как она проводится и какие имеет противопоказания.

Содержание

Определение

Большинство случаев характеризуется наличием новообразований и болезнетворного процесса на нижней челюсти лица, в верхней части он локализуется редко. Под воздействием определенных факторов появляются причины, способствующие развитию опухолей, которые необходимо удалять только хирургическим путем.

Операция проводится под эндотрахеальным наркозом из-за риска получения травмы. Хирург приступает к удалению пораженных сегментов, при этом работая на участках здоровых тканей.

Согласно локализации образования, врач рассекает определенные зоны подбородка, чтобы получить доступ к зубам и другим органам. Ход процесса подразумевает возможное удаление лимфоузлов и отслоение мягких тканей.

По теме

Вся правда о лазерном подрезании уздечки языка

• Мария Константиновна Тевс
• 30 сентября 2018 г.

Операция является крайне необходимой в случае диагностирования рака, так как зараженные клетки распространяются по ответвлениям и попадают на кость. Кроме этого, резекция назначается пациентам, у которых обнаруживают и доброкачественные опухоли нижней части лица и ротовой полости.

Перед хирургическим вмешательством, специалист обязательно продумывает, с помощью каких средств будет держаться оставшийся участок челюсти. Чаще всего роль опоры исполняет протезирование. Последствия операции выглядят таким образом:

• изменяется способ питания, нередко врачи советуют вводить пищеводный резиновый зонд или обратиться к парентеральному методу приему пищи;
• удерживающими устройствами выступают назубные алюминиевые конструкции, а также наружные приспособления – делается это для фиксации челюсти в правильном положении;
• по происшествию лечебного периода, производится пластическое первичное замещение удаленной части подбородка с помощью костных материалов – делается это только при отсутствии рецидива.

Иногда своевременное обнаружение проблемы помогает избежать хирургического вмешательства. Однако если врач уже назначил резекцию, необходимо подготовить себя к такой процедуре.

Виды операции

В зависимости от степени поражения органов врач определяет, какой тип вмешательства производить. Медицинская практика выделяет следующие виды резекции:

1. Сегментарная, с нарушением непрерывности челюсти. Проводится, если опухоль начинает разрастаться в кость. При таком диагнозе лучевая терапия помогает редко, поэтому осуществляют сегментарную резекцию. Операция подразумевает нарушение целостности нижней части лица, что чревато серьезными косметическими дефектами.
2. Сегментарная, без нарушения непрерывности челюсти. Еще одна разновидность резекции, при которой целостность не затрагивается, так как операция проводится на определенном участке и не требует полного удаления нижней части лица. Выполняется редко, так как назначается в случае вторичного рака, когда опухоль поражает кость зонально.
3. Сегментарная с экзартикуляцией. Выполняется, когда у больного диагностируют прорастание новообразования внутрь сосудисто-нервного пучка. Экзартикуляция подразумевает вычленение части челюсти по линии сустава без опиливания кости. При этом пучок аккуратно высекается вместе с сухожилием височной мышцы.
4. Половинная с экзартикуляцией. Операция показана при краевом поражении угла рта.
5. Резекция с мягкими тканями. Проводится при работе по удалению участков, расположенных на фронтальной области нижней части лица.

Выбирая метод операции, хирург ориентируется на степень распространения опухоли. Когда новообразование произросло на соседние органы: миндалины, язык, слюнные железы и кожу подбородка, эти зоны также необходимо исследовать на наличие пагубных клеток. После диагностики врач выбирает: какой метод будет оптимальным в сложившейся картине заболевания.

Показания и противопоказания

Основными причинами для проведения операции являются злокачественные, реже доброкачественные образования. К предпосылкам резекции нижней челюсти относятся следующие диагнозы:

1. Злокачественные опухоли. Наиболее частыми являются рак и саркома, причем течение указанных заболеваний происходит по-разному. Возникают новообразования на участках коренных зубов и требуют резекции.
2. Амелобластома. Образование появляется у людей среднего возраста и в 80% случаев локализируется на нижней челюсти. Особенность операции при таких опухолях в том, что пластическое восстановление лица происходит проще. Новообразование характеризуется своей кистозной формой: группы маленьких полых элементов наполняются желтой гнойной жидкостью. На протяжении нескольких лет у больного наблюдается постепенная деформация челюсти, которая не вызывает дискомфорта. В данном случае необходимо проводить резекцию при обширных поражениях, так как метод выскабливания не показал эффективности за годы медицинской практики.
3. Остеомиелит. На проблемном участке развивается гнойный процесс, поэтому обращение к врачу должно быть незамедлительным. Большинство случаев характеризуется проведением консервативного лечения, однако на запущенных стадиях хирурги прибегают к методу резекции кости.
4. Новообразования нижней на губы и слизистой оболочки рта доброкачественного характера. Здесь проводится сегментарная резекция, а врач работает на участках с мягкими тканями, при этом полностью челюсть не затрагивается.

Основными противопоказаниями являются хронические заболевания сердца и сосудистой системы, поражения полости рта и зубов острой формы, а также индивидуальные особенности пациента, которые выявляет хирург. Резекция является наиболее эффективным методом по удалению злокачественных заболеваний, поэтому ее стоит рассматривать как необходимый вариант при отсутствии аналогичных методов лечения.

Ход операции

В стоматологическом плане данная процедура является одним из сложных оперативных вмешательств и проводится под руководством опытного практикующего хирурга.

Больного располагают на спине лежа, под голову подкладывают валик, чтобы немного поднять ее. Пациенту вводят анестезию эндотрахеального типа – наркоз подается в виде пара через трубку сразу к легким.

В зависимости от особенности локализации опухоли больному могут предварительно перевязать яремную вену и сонную артерию. Сама резекция поэтапно выглядит так:

• разрезаются мягкие ткани лица;
• пересекается венечный отросток, а тело челюсти распиливается;
• отделяются прикрепленные группы мышц, и вычленяется сустав;
• производится удаление образования.

Реконструкция нижней челюсти

Восстановление формы и функции нижней челюсти собственными тканями.

Чаще всего реконструкция нижней челюсти выполняется после резекции опухоли нижней челюсти. Намного реже реконструкция связана с травмами или врождёнными аномалиями.

Дикарев Алексей Сергеевич

Анатомия нижней челюсти

Нижняя челюсть – единственная подвижная кость черепа, не считая косточек среднего уха.

Нижняя челюсть крепится к черепу с помощью мыщелкового отростка.

Зубы крепятся к нижнему альвеолярному отростку челюсти.

В толще нижней челюсти проходят нижний альвеолярный нерв и кровеносные сосуды через нижнечелюстной канал. Нижний альвеолярный нерв обеспечивает чувствительность зубов, дёсен, кожи подбородка.

Варианты резекции нижней челюсти при раке

Краевая резекция (она же – маргинальная) – удаляется фрагмент нижней челюсти, при этом целостность челюсти сохраняется. Краевая резекция выполняется в тех случаях, когда раковыми клетками поражена только слизистая оболочка, но не сама костная ткань. Краевая резекция не выполняется, если на нижней челюсти отсутствуют зубы. Для закрытия образовавшегося дефекта необходимо одномоментно выполнить реконструктивный этап.

Сегментарная резекция – удаление сегмента нижней челюсти, при котором нарушается целостность челюсти. Для восстановления нормального внешнего вида и закрытия дефекта необходимо выполнить реконструктивный этап. При сегментарой резекции нижний альвеолярный нерв удаляется, чувствительность подбородка и нижней десны с соответствующей стороны теряется.

Реконструкция нижней челюсти

Реконструкция может быть выполнена одновременно с резекцией опухоли нижней челюсти. Реконструктивный этап длится 8 часов.

Суть реконструкции – забираем кожно-костно-мышечный лоскут в одном месте и пересаживаем в другое. При этом возникают две проблемы:

1. Откуда и как забрать лоскут;
2. Как обеспечить питание пересаженного лоскута.

Для реконструкции нижней челюсти используется два вида лоскута:

Радиальный лоскут предплечья (RFF/chinese flap)

Малоберцовый лоскут (fibula free flap)

Реконструкция малоберцовым лоскутом позволяет провести дентальную имплантацию несъёмных зубов.

Без питания пересаженный лоскут отмирает. Чтобы этого избежать питающие сосуды лоскута необходимо вшить в кровеносное русло. Поскольку питающие сосуды очень маленькие и хрупкие (меньше миллиметра в диаметре), то для работы с ними хирург должен обладать микрохирургической техникой – уметь под микроскопом сшивать микроскопические сосуды так, чтобы они не кровоточили и не закупоривались.

Виртуальное планирование реконструкции нижней челюсти

Планирование операции выполняется в специальной программе на компьютере: хирург определяет как правильно выделить лоскут, как удалить опухоль, как имплантировать лоскут.

Если пациент панирует установить дентальные импланты, то к планированию и проведению операции подключается хирург-имплантолог. Удаление опухоли, реконструкция и имплантация могут быть выполнены за одну операцию.

Варианты доступов при реконструкции нижней челюсти

Существует три варианта доступа для выполнения реконструкции нижней челюсти:

1. Классический доступ подразумевает разрез по подбородку и вдоль шейной складки;
2. В большинстве случаев разрез по подбородку можно избежать и выполнить операцию только через “невидимый” разрез в шейной складке;
3. В случае краевой резекции нижней челюсти операция может быть выполнена трансорально – доступ через рот, без внешних разрезов.

Классический вариант уже уходит в прошлое, в редких случаях требуется разрез по подбородку.

Видео одномоментной резекции и реконструкции нижней челюсти

Реконструкция нижней челюсти в России

В России реконструктивными операциями на голове и шее занимаются единицы хирургов. Именно поэтому в России до сих пор для лечения рака нижней челюсти применяется лучевая терапия, которая даёт худший прогноз выживаемости пациента по сравнению с хирургией.

Посмотрите истории пациентов, перенёсших реконструкцию нижней челюсти:

Резекция нижней челюсти

Понятие резекция подразумевает удаление пораженной части органа хирургическим путем. В основном такую операцию проводят на единственной подвижной кости черепа человека, так как в ней происходит сосредоточение патологического процесса.

Позже врачи могут восстановить иссеченную часть челюсти посредством установки трансплантатов и эндопротезов.

Показания для проведения операции

Нижнюю челюсть подвергают резекции при диагностике патологий:

Новообразование злокачественного характера:

Доброкачественная опухоль, которая охватывает значительную область челюсти:

• фиброма,
• миксома,
• хондрома,
• образование в костной ткани гранулем, которые содержат огромное количество эозинофильных лейкоцитов,
• остеобластокластома. Резекция применяется в стадии рецидива заболевания,
• вывих челюсти застарелого характера,
• гемангиома.
• остеомиелит, возникший в результате травмы.

Выступающие углы нижнего отдела лицевого черепа. Сознательное соглашение людей на проведение операции связано с желанием выглядеть привлекательно.

Лечение таких патологий методом резекции проходит эффективнее, чем при использовании выскабливания пораженной части. Это связано с тем, что проведение второй операции возможно только при свободном доступе к новообразованию.

Виды резекции челюсти

В медицинской практике выделяют 2 вида такой операции:

Первая форма хирургического вмешательства проводится с экзартикуляцией (вычленение нижней подвижно кости черепа по линии суставной щели без опиливания кости) при диагностировании саркомы или рака.

Второй вид подразделяют на следующие типы:

• резекция, при которой нарушается непрерывность кости,
• резекция без нарушения сплошности кости,
• частичное иссечение с экзартикуляцией,
• удаление мягких тканей.

Оба вида резекции проводят с разделением костей в височно-нижнечелюстном суставе или без него. Операция, не сопровождающаяся вычленением, осуществляется на таких областях подвижной кости черепа:

• подбородочная область,
• все тело или его отдельный сегмент,
• ветвь (частично) в совокупности с телом.

Вычленение необходимо при проведении удаления ветви, мыщелкового отростка, а также частичном иссечении тела вместе с отростком.

При втором типе выполняют удаление нижеследующих участков:

• пластинка, являющаяся часть компактного вещества,
• альвеолярная ветвь,
• венечный отросток,
• нижний край тела или угол челюсти,
• край ветви.

Назначение вида хирургического вмешательства врач осуществляет, основываясь на величине опухоли, ее расположении и способности поражать близлежащие ткани и органы.

Виды обезболивания

По причине возможной высокой травматичности рекомендуется проводить такую операцию под общей эндотрахеальной анестезией.

Она подразумевает введение в трахею нескольких наркотических веществ с мышечными релаксантами через трубку. У пациента при этом снижается тонус скелетной мускулатуры, что облегчает проведение резекции.

Испытываете ли волнение перед визитом к стоматологу?ДаНет

• снижается количество вводимого наркотика, необходимого для отключения сознания человека,
• организм подвержен меньшему токсическому воздействию со стороны препаратов и функции его жизненно важных систем сохраняются.

• делается обычная анестезия внутривенно, чтобы человек отключился и ему провели интубацию трахеи,
• вводятся препараты эндотрахеального наркоза,
• по окончании операции врач прекращает вводить наркотики и релаксанты.

В некоторых случаях использую проводниковую анестезию совместно с инфильтрационной.

Сначала анестетик вводится в параневральное пространство, обеспечивая блокаду нервных стволов. Затем проводят местное обезболивание с помощью шприца.

Техника проведения

Целью операции является устранение опухоли.

При обнаружении рака или саркомы врач проводит лечение следующим образом:

• пациента укладывают на хирургический стол на спину, а под плечи подкладывают валик,
• выполняются действия по введению анестезии,
• по средней линии рассекается нижняя губа, а затем ткани подбородка,
• после этого разрез осуществляют по краю пораженной кости и задней части ветви на 5 см выше угла нижней челюсти,
• если лечение сопровождается устранением лимфоузлов, то рассечение выполняют от подбородка к сосцевидному отростку. Еще 1 разрез осуществляют по передней части грудино-ключично-сосцевидной мышцы,
• в области преддверия рта разрезают слизистую до кости, а затем на том же расстоянии выполняют разрез слизистой ротовой полости,
• снимают ткани, начиная с подбородка,
• извлекают зуб,
• внутреннюю часть подвижной кости черепа перепиливают по средней линии, а затем отводят ее кнаружи,
• рассекают скальпелем внутренние ткани тела удаляемой кости до венечной ветви,
• ножницами отсекают медиальную крыловидную мышцу,
• разрез доводят до нижнечелюстного отверстия, пересекая альвеолярную артерию, которую впоследствии перевязывается,
• ножницами (кусачками) удаляют венечную ветвь,
• пораженную часть челюсти оттягивают вниз и разворачивают во внутрь для выполнения разреза на височно-челюстном суставе,
• рассекают латеральную крыловидную мышцу,
• выполняют смещение суставной поверхности челюсти из ее полости, удаляя одновременно пораженные ткани,
• накладывают саморассасывающиеся хирургически швы, закрывая открытую часть кости,
• сшивают слизистые щеки и ротовой полости,
• в вырезанную часть устанавливают турунды из марли на несколько дней, чтобы предотвратить возникновение гематомы,
• устанавливают шины различного вида, чтобы не произошло смещение элементов кости.

Опухоли доброкачественного характера не сопровождаются рассечением нижней губы. В этом случае разрез проводят по нижнему краю подчелюстного треугольника, чтобы не повредить нижнечелюстную вену. Пораженный участок вырезают особым способом. Лимфоузлы удалению не подлежат. Резекцию заканчивают установкой трансплантата.

При выполнении операции необходимо соблюдать все правила проведения, так как можно повредить нижнечелюстной нерв, что станет причиной потери чувствительности нижней губы и подбородочной части.

После резекции назначают антибактериальную и противовоспалительную терапию. Снятие швов осуществляется в индивидуальном порядке и в зависимости от состояния пациента. Также не рекомендуются физические нагрузки в последующие 2 недели.

Отзывы пациентов после операции

Пациенты, которые подверглись такому лечению, отмечают существенные положительные изменения в своем здоровье. Для некоторых тяжело проходит реабилитационный период, первые дни наблюдается отечность, онемение, вздутость губ и тяжело открывать рот. Едят в это время все самостоятельно через трубочку.

Самым положительным в это время является отсутствие каких-либо болевых ощущений. После выписки в течение 2-3 недель в области удаления губа и кожа не двигаются, но со временем все нормализуется.

Резекция является опасной, но необходимой операцией при обнаружении у человека опухолей различного характера. При ее назначении постарайтесь обратиться к специалисту, который выполнит ее с минимальным риском травматичности.

Большинство людей, согласившихся на такую операцию, не жалеют о ее проведении, результат решает все их проблемы со здоровьем.

Рак «съел» нижнюю челюсть: как врачи восстанавливают внешность людям «без лица»

Людей, утративших носы, щёки, ушные раковины в результате онкологии, ожогов, травм – тысячи. Челюстно-лицевой хирург Давид Назарян и ортопед-анапластолог Артавазд Харазян рассказали РИА Новости о том, как восстанавливают внешность людям «без лица».

Например, у Анатолия половина лица сделана из силикона: глаз с глазницей и верхняя челюсть легко вынимаются и вместо них на лице остаётся большая дыра, приобретённая во время лечения рака кожи.

Благодаря протезу, мужчина может спокойно выходить на улицу и жить полной жизнью.

Восемь операций под местным наркозом

85-летний Игорь Бачелис пережил рак, но лишился полностью нижней челюсти. Сейчас на её месте протез на магнитах и штифтах.

Пенсионер садится в кресло, дергает за подбородок. В руке у него остается силиконовый кожух, имитирующий кожные покровы. Затем врач раскручивает вживленные в кость винты и извлекает пластиковую челюсть. Там, где еще секунду назад был подбородок, — пустота.

Игорь Бачелис — один из самых сложных пациентов челюстно-лицевого хирурга Давида Назаряна и ортопеда-анапластолога Артавазда Харазяна.

Из-за несвоевременной диагностики рака пришлось удалить большой объем тканей. Пенсионер перенес восемь операций. Причем все под местным наркозом — общий был противопоказан из-за состояния сердечно-сосудистой системы. Потом еще два года фактически был узником в своей квартире — из дома мог выйти, только закутавшись в шарф.

Чтобы показать, в каком виде он появлялся на улице, Игорь Александрович подходит к зеркалу, надевает медицинскую маску, сверху натягивает платок. В таком «коконе» он раньше ходил и зимой и летом.

«Многие спрашивают: неужели перед операцией нас не предупреждали, что вместо нижней челюсти у отца будет дыра? Но ведь когда хирурги спасают человеку жизнь, редко стоит вопрос, как он будет выглядеть в дальнейшем», — отвечает за отца дочь Галина.

Сам Игорь Александрович после операции разговаривать почти не может: язык ему пришили к небу, иначе он бы просто выпадал изо рта.

Началось все с головной боли. Игорь Александрович тогда был на даче, к врачам решил не обращаться. Приступы лечил анальгином и цитрамоном. К осени боли стали невыносимыми, в челюсти открылось что-то наподобие свища.

Однако чтобы подтвердить онкологическую природу заболевания, специалистам понадобилось еще полгода.

«Потом врачи нам сказали, что если бы диагноз установили сразу, не нужно было бы вырезать всю нижнюю часть лица. У папы был бы дефект, но значительно меньших объемов, — вздыхает Галина. — Тем не менее мы очень благодарны хирургу, который взялся нас оперировать. Ведь до этого от нас отказались в четырех ведущих онкоцентрах».

Стандартный силиконовый протез анапластологи изготавливают за две недели. Однако над челюстью для Игоря Бачелиса специалисты корпят уже больше года. Постоянно корректируют конструкцию, размер. Сейчас пенсионер заново учится глотать желеобразную пищу — за пять лет утратил навык. Мечта врачей — создать механизм, который позволил бы ему пережевывать жесткие продукты.

Ухо на магнитах

Когда человек теряет нос или щеку в результате онкологии, медики стараются воссоздать утраченные части лица за счет тканей пациента.

Силиконовое ухо-протез

«Но если есть риск, что рост раковых клеток продолжится и потребуется повторная операция и химиотерапия, реконструкцию лица мы проводить не рискуем. Устанавливаем временный протез», — объясняет руководитель отделения челюстно-лицевой и реконструктивной хирургии «Научно-клинического центра оториноларингологии» ФМБА России Давид Назарян.

Ежегодно анапластологи изготавливают десятки силиконовых носов, ушных раковин, орбитальных протезов.

Большинство пациентов приходят после онкологических операций или с врожденными дефектами. Но есть и те, кому лицо изуродовала производственная травма.

«У одной пациентки, которая работала продавцом, по неосторожности длинные волосы попали в автоматический нож для резки колбасы. Аппарат заживо снял с нее скальп — в машину затянуло ухо, кожный сегмент правой половины лица, — рассказывает ведущий ортопед-анапластолог Московского государственного медико-стоматологического университета Артавазд Харазян. — Она обратилась к нам с жуткими рубцовыми изменениями. Мы сделали ей искусственную ушную раковину, сейчас собираемся воссоздать волосистую часть головы».

На другую упал рекламный щит. Он, будто лезвие, срезал ей нос и губы.

Пока мы разговариваем, в кабинет заходит очередной клиент. У финансового аналитика Алексея (фамилию он просил не указывать) с рождения была недоразвита ушная раковина. Вместо полноценной — лишь крошечный хрящ.

Пациент с врождённым дефектом

«Чтобы спрятать дефект, я с детства носил мужское каре. Только сейчас, после того как мне изготовили протез, смог позволить себе короткую стрижку», — признается молодой человек.

Несколько раз Алексею пытались сформировать внешнее ухо при помощи пересадки хряща.

Однако он рассасывался. «Со временем я пришел к выводу, что проще иметь имплант».
Первый ему сделали полтора года назад — тогда же провели уникальную операцию по восстановлению ушного прохода (раньше он не мог слышать правым ухом).

«Первое ухо у меня было на магнитах. Это было не совсем удобно, так как оно могло соскользнуть в самый неудачный момент. Однажды я его потерял на дискотеке на Кипре. Кто-то в танце задел меня рукой — ухо отвалилось. Пришлось идти к уборщикам, просить, чтобы они помогли мне найти протез», — рассказывает Алексей.

Второе ухо ему сделали уже на штифтах — это уникальная авторская технология, которую разработал Артавазд Харазян.

Ушной протез

Специальной отверткой доктор разворачивает винты на силиконовом протезе, снимает ухо, чтобы промыть его. «В отличие от протезов первого поколения, этот не нужно каждый день снимать. С ним пациент спит, занимается спортом, — объясняет анапластолог. — Это почти как свое ухо, только из силикона. Главное — не забывать каждые два месяца приходить в клинику на обработку. Но потом пациент может научиться снимать его самостоятельно — для этого есть специальные отвертки».

В этот раз Алексей пришел не на очередное «ТО». Он хочет, чтобы ему изготовили «летний» комплект протезов. Дело в том, что молодой человек планирует поехать в отпуск в жаркую страну, а прежнее, «зимнее» ухо будет сильно выделяться на фоне загорелой кожи.

Почти у каждого пациента есть несколько комплектов протезов. «Например, для одного мужчины, у которого из-за базалиомы вырезали почти всю правую половину, мы сделали два лица: одно он надевает на работу, на него попадает грязь, стружки, а другое — выходное», — описывает тонкости Харазян.

«Боялась смотреться в зеркало»

Основная задача анапластологов — сделать так, чтобы протез нельзя было отличить от живого носа или уха с расстояния полутора метров. Для этого его окрашивают в цвет кожи пациента, детально прорабатывают капилляры, поры. По словам врачей, такие протезы носят многие известные люди. Но благодаря хорошо подобранной оправе очков, маскирующей переход от силикона к коже, никто из посторонних об этом не догадывается.

Елене Пихуле пересадили подвздошную кость в область подбородка. © Фото из личного архива

Сложнее всего, уверяют специалисты, работать с женщинами. Дизайнер-анапластолог Артур Харазян (брат Артавазда Харазяна) вспоминает, как на прием записалась пациентка, которой хирурги удалили почти половину лица вместе с глазом и щекой.

«К нам она пришла перебинтованная, будто мумия. Привез ее муж. Когда врач снял повязки, женщина закрыла лицо руками и закричала, чтобы супруг на нее не смотрел. Оказалось, после операции она себя еще ни разу не видела в зеркале. И мужу не позволяла смотреть. Просто не могла принять свою новую внешность. Даже перевязки ей делала дочь. Но после того как мы ей сделали протез, она начала возвращаться к обычной жизни. На вторую или третью примерку явилась уже с макияжем».

Прежде чем отлить часть лица из силикона, пациенты несколько раз приходят на примерку протеза. Иногда просят переделать.

Силиконовый протез носа

«Однажды девушка пожаловалась, что нос получился слишком длинным. Когда она пила воду, он задевал край стакана. Но мы рассчитываем размер протеза исходя из границ дефекта. Нельзя сделать на месте большого отверстия нос-кнопочку. Он просто не удержится».

К слову, еще никто из клиентов не просил изменить форму носа. «Все приносят свои фото до операции, просят сделать именно такой, какой у них был. Даже если он слишком длинный или с горбинкой», — замечает дизайнер.

«Боялся даже собственный внук»

Но все же для пациентов предпочтительнее свой, живой нос, нежели силиконовый. Во многих случаях восстановление утраченной части лица возможно из аутотканей.

Челюстно-лицевой и пластический хирург Давид Назарян показывает фото одного из подопечных.

У мужчины полностью отсутствовали нижняя челюсть и подбородок. Он известный художник, раньше часто посещал выставки, лекции. Но после того как из-за рака ему удалили часть лица, на улицу не выходил три года.

«Ел этот человек через гастростому, дышал — через трахеостому. Его внешность была настолько отталкивающей, что его боялся даже собственный внук», — комментирует Назарян.

Следующее фото, которое показывает доктор, сделано уже после микрохирургической операции. Пока еще на подбородке Сергея (имя изменено) видны рубцы. Но главное — сам подбородок на месте.

И это не силиконовый протез — нижнюю челюсть сформировали из собственной кости Сергея.

«Это сложнейшая операция, которая длится десять часов, — говорит Давид Назаретович. — Сперва мы забираем у пациента малоберцовую либо подвздошную кость на сосудистой ножке. Затем выделяем сосуды шеи и сшиваем их с сосудами лоскута. Только такой способ позволяет полностью сохранить кровоснабжение в пересаженных тканях».

Пока Сергей не может жевать твердую пищу — ему еще не поставили зубные протезы. Но после завершающего этапа реконструкции ограничений в еде быть не должно.

Нос со лба

В 29 лет Елена Пихуля едва не лишилась нижней челюсти. В 2016 году она поехала на родину в Запорожье. Внезапно у нее заболел зуб. Стоматолог нашел новообразование, отправил к онкологу. А тот велел срочно ложиться в больницу.

«Накануне операции хирург зашел ко мне в палату и сильно удивился, что меня никто не сопровождает. «Тебе ведь завтра пол-лица отрежут. Кто за тобой ухаживать будет?» — вспоминает слова доктора Елена. — Как выяснилось, мне решили полностью удалить нижнюю челюсть. На вопрос, как мне жить дальше, врач невозмутимо ответил: «Но ведь остальные живут! Будешь закрывать лицо медицинской маской».

Из запорожской больницы Пихуля сбежала и легла на операцию в Москве. «Случай был непростым. Нам пришлось вырезать половину нижней челюсти и пересадить на это место фрагмент подвздошной кости с сосудами. Их мы под микроскопом сшивали с сосудами шеи, а ведь в диаметре они меньше половины миллиметра!» — объясняет лечащий врач Елены Давид Назарян.

Все этапы предварительно моделировали на компьютере. Благодаря этому появилась возможность вживить в пересаженную кость зубные имплантаты. Сейчас Елена ест все что угодно, а о сложной операции напоминает лишь едва заметный шрам под подбородком.

Пациентка Елена

С помощью микрохирургической техники можно замещать практически любые дефекты лица. Врач показывает еще одно фото. У мужчины на снимке отсутствует кончик носа. Чтобы восполнить этот дефект, ему пересадили лоскут кожи со лба.

Протез носа. © Фото из личного архива Артавазда Харазяна

«Сложно представить, как живут наши пациенты до того момента, как им проведут реконструкцию. Одни заклеивают отверстия пластырем, используют грим. Был даже мужчина, который вместо удаленной глазницы вставлял силиконовые женские накладки на грудь», — вспоминает анапластолог Артавазд Харазян.

Таких несчастных не сто и не двести. Ежегодно в России только операциям в зоне орбиты глаз подвергаются четыре с половиной тысячи человек.

Всего же, по самым скромным подсчетам, в реконструкции лица нуждаются 25 тысяч пациентов.

В реконструкции лица в России нуждаются 25 тысяч человек

Как сообщалось ранее, до конца 2018 года Росздравнадзору поручено провести внеплановые проверки медицинских учреждений, проводящих пластические операции. Подробнее читайте: “Это нельзя объяснить логически”: врач — о новом порядке оказания помощи по пластической хирургии.