Осложнения при переломах

Осложнения переломов

Перелом – это нарушение целостности костной ткани, которое часто сопровождается повреждениями мышц, связок, сосудов, нервных окончаний, кожных покровов. В связи с эти возникает острая боль, изменение формы того или иного органа, нарушение двигательной активности.

Последствие

Впоследствии травм или уже в ходе лечения, возможны осложнения переломов. Возникают они по ряду причин, которые мы рассмотрим ниже. Современная медицина последствия переломов условно делит на две группы:

• осложнения в результате получения травмы и нарушения целостности костей;
• осложнения, возникшие непосредственно при лечении переломов.

Последствия травмы могут быть достаточно серьезными. Ведь при переломе может нарушиться целостность мышечной ткани, произойти разрыв сосудов и нервных окончаний. В зависимости от вида травмы повреждаются:

• вещество головного мозга (перелом костей черепа);
• разрыв плевры и повреждение легкого (при травме грудной клетки и ребер);
• повреждение мочеполовой системы, женских репродуктивных органов и прочие последствия.

Чаще всего, многие осложнения возникают уже после травмы, при неправильно оказанной первой помощи и транспортировки пострадавшего.

Когда в силу тех или иных обстоятельств назначается не совсем оправданное лечение перелома костей или же выбранные методы терапии нарушаются непосредственно самим пациентом, негативных последствий не избежать. Что же происходит? Если отломки были неправильно сопоставлены, то они срастаются в неправильном положении, что приводит к дополнительным болевым ощущениям, деформации и ограничению в движении (хромота, недостаточная ротация, сдавливание внутренних органов и прочие) и образуется большая костная мозоль. При несрастании костей образуется ложный сустав.

После открытого перелома, при неправильном лечении (недостаточная антисептическая, противомикробная обработка раны) может возникнуть инфицирование, которое приведет к гнойным образования внутри кости. Такое осложнение может существенно осложнить процесс выздоровления и даже навсегда нанести вред здоровью.

После длительной иммобилизации, при несоблюдении рекомендаций лечащего врача могут развиваться:

• застой в легких, ведущий к пневмонии;
• образование тромбов в венах нижних конечностей;
• пролежни;
• атрофия мышц и застой суставов.

Также выделяют следующие осложнения при нарушении целостности костей:

• большие кровопотери;
• жировая эмболия;
• компартмент синдром.

После перелома кровотечение может длиться до пяти дней. Данное явление происходит при разрыве магистрального сосуда при открытом нарушении целостности кости. Закрытые также бывает сопровождаются обильными кровопотерями. Например, при переломе таза можно потерять до трех литров крови.

Жировая эмболия – возникает при неправильном устранении травматических шоков и относится к редким, но достаточно серьезным осложнением, при котором нарушается кровообращение в тканях. Выделяют мозговую, легочную, смешанную форму эмболии. После переломов проявляется именно смешанная. Пострадавший отмечает внезапное ухудшение здоровья. Проявляется это в виде:

• потери сознания (гипоксия головного мозга);
• скачек температуры тела до 40 градусов;
• частое дыхание;
• цианоз кожи и слизистых;
• сглаженность носогубной складки;
• западание языка;
• нарушение глотательного рефлекса;
• появление симптомов менингита;
• происходят изменения в легких, которые можно заметить во время рентгенологических обследований.

При внутричерепной гематоме могут возникнуть осложнения глазного дна. В ходе эмболии в капилляры глаз проникают капельки жира, которые и приводят к нарушениям.

Остановимся более подробно на осложнениях, которые возникают в результате не правильных действиях врачей. Прежде всего, отметим, что их можно систематизировать и отнести к следующим группам:

• постановка не правильного диагноза и вследствие этого возникшие осложнения;
• нарушения перед началом лечения (организационные);
• не верное выполнение одиомоментной репозиции костей и их фиксации;
• не правильный выбор при установке спиц;
• осложнения в ходе хирургических операций;
• установка компрессионно-дистракционных аппаратов с нарушение техники и правил.

При неправильно установленном диагнозе, а это имеет место быть при многочисленных переломах, сочетанной травме, компрессии головного мозга, когда один диагноз стирает симптоматику второго, без внимания остаются переломы стопы, позвоночного столба, лодыжки, мыщелка берцовой кости, бедренной кости. В случае закрытых трав, часто без внимания остаются нарушения целостности сосудов (кровеносных артерий), нервов. Данные упущения приводят к серьезным последствиям.

Возможны осложнения, когда перелом лечит малоопытный травматолог, большая вероятность возникает и при отсутствии в больнице специальных аппаратов для проведения одномоментной репозиции или скелетного вытяжения. Недостаточно оборудованная медицинская база не дает возможности даже опытному врачу предпринять все необходимые меры для упреждения всевозможных осложнений.

Одномоментная репозиция должна проводится только под общим наркозом. Нарушение этих правил приводит к травмированию мышечной ткани, которая не полностью расслаблена.

Восстановление целостности не всех отломков в суставах, влечет за собой образование артроза и эпифизеолиза, особенно это касается детского организма, кости которых продолжают расти и могут повторно деформироваться.

От правильной и надежной фиксации кости, а также от срока ношения гипса, также зависит многое. Низкое качество скрепления приводит к образованию ложного сустава, слишком тугая повязка (гипс)- нарушает кровообращение и лимфоток в тканях, что грозит ишемической контрактурой и ослаблением мышц.

Неправильная установка спицы Киршнера, через ростковый хрящ у детей, может привести к замедленному росту кости. Использование только мягких тканей, чревато возникновение болевых ощущений. Когда спица проходит через сустав, это может привести к возникновению реактивного синовита и слипшегося артрита. Также серьезные нарушения влечет за собой и установка чрезмерного груза при технологии вытяжения.

Во время операций и после них также возможны осложнения. Не правильный выбор материалов и приборов для восстановления целостности кости и тканей, влечет за собой ряд проблем. От увеличения времени на срастания перелома и восстановления тканей до нагноения и эмболичческого нарушения, остеомиелита.

Ишемическая контрактура – при несвоевременном выявлении и лечении чаще всего приводит необратимым процессам, которые приводят к инвалидности или даже ампутации конечности. Возникает из-за несвоевременной диагностики разрыва артерий при переломах и тромбоза, возникшего в результате нарушения кровообращения и лимфотока в поврежденных тканях.

Профилактика осложнений после нарушения целостности костей

Профилактика имеет огромное значение для восстановления организма после тяжелой травмы. Данные методы направлены на предупреждение возможных осложнений. После тяжелого травматического шока, для предупреждения развития эмболии пострадавшему вводят внутривенно раствор глюкозы (10-20%), также проводят надежную иммобилизацию травмированной части.

Профилактика контрактуры заключается в своевременном обнаружении повреждений кровообращений и их устранении, а также в правильном наложении гипса и постоянном осмотре конечности на предмет возникновения некроза тканей.

Сразу же после наложения гипса необходимо начинать делать простейшую гимнастику для профилактики застойных явлений в тканях. На первых этапах это всего лишь легкие постукивания пальцами по гипсу. Дальнейшее введение упражнений утренней гигиенической гимнастики зависит от месторасположения травмы и степени ее сложности. При повреждении позвоночника и спинного мозга, гимнастика рекомендована после первых улучшений в общем состоянии. Обычно это приходится на пятый день.

Во время иммобилизации длительность гимнастических упражнений не превышает 10 мин, начинать нужно с 3-5 минут.

После снятия гипса, нужно еще определенное время не нагружать поврежденные участки скелета (ходить можно начинать только с разрешения врача). В качестве реабилитационных мероприятий, назначается целый комплекс методов для восстановления тканей и костей. Лечебная физкультура, которая разрабатывается с учетом индивидуальных показаний – это профилактика застойных явлений и закостенения суставный костей, после длительной иммобилизации. Выполнять упражнения первое время необходимо под наблюдением врача-реабилитолога, по строго разработанной схеме.

Профилактика мышечной гипотрофии и атрофии заключается также в правильном сбалансированном питании и приеме специальных препаратов. Вследствие нарушения целостности костей, повреждения затрагивает и мышечные ткани. Они нуждаются в дополнительном обогащении витаминными компонентами и микроэлементами. Важно в это время включать в рацион продукты, содержащие белок (важный строительный материал)- молочные продукты, рыбу, яйца. Для поступления в организм необходимых витаминов нужно кушать побольше свежих фруктов и овощей.

При переломах костей, для их лучшего сращения и профилактики образования ложного сустава, необходимо обеспечить потребление суточной дозы (1.5 г) кальция. Параллельно следует пропить витаминный комплекс. Какой именно выбрать, подскажет лечащий доктор, опираясь на показания и особенности организма.

Осложнения при лечении переломов

Теоретически все началось с R. Danis, ученика A. Lambotte, которому принадлежит термин “остеосинтез”. R. Danis разработал теорию биомеханически стабильного остеосинтеза и сформулировал принципы анатомической реституции кости и ранней мобилизации пациента (“Theorie et practique de l’osteosynthese”, 1949).

В 1958 году сформулировали четыре принципа лечения переломов, которые должны соблюдаться не только при использовании метода внутренней фиксации, но и при переломах вообще. Принципы заключаются в следующем:

1. анатомическое вправление фрагментов перелома, особенно при внутрисуставных переломах;
2. стабильная фиксация, предназначенная для восполнения местных биомеханических нарушений;
3. предотвращение кровопотери из фрагментов кости и из мягких тканей путем атравматичной оперативной техники;
4. активная ранняя безболезненная мобилизация мышц и суставов, прилежащих к перелому, и предотвращение развития “переломной болезни”.

Необходимо помнить, что лечение шока и повреждений, которые угрожают жизни пациента, имеют приоритет перед любой операцией на кости. Переломы черепа, позвоночника, политравма требуют незамедлительного вмешательства. Переломы проблемных зон, такие как суставы, осложненные диафизарные переломы, требуют лечения не позднее 4-5 дней после травмы. Менее проблемные переломы: закрытые, простые диафизарные, переломы по принципу зеленой ветки, переломы лопаток – позволяют отложить оперативное вмешательство на срок до 14 дней.

Почему применение гипсовых повязок ошибочно?

Рис. 1. Перелом эпифиза лучевой и
Рис. 2. Вторичное смещение костных отломков локтевой кости.

• низкая устойчивость соединения отломков (после наложения гипсовой повязки сохраняется подвижность фрагментов до 2 град. при допустимых 0,5);
• невозможно создать компрессию (рис. 1);
• повреждение мягких тканей (пролежни, нарушение трофики);
• нарушение кровообращения в результате резкого ограничения функции поврежденной конечности;
• контрактура суставов;
• ограничение функции поврежденной конечности;
• вторичное смещение костных отломков (Рис. 2);
• отсутствие точной полной репозиции;
• несоответствие принципам функционального лечения переломов;
• атрофия мягких тканей;
• является фактором дополнительного беспокойства для животного;
• несращения, псевдоартроз.

Применение гипсовых повязок при лечении переломов противоречит принципам стабильно-функционального остеосинтеза, т.к. не обеспечивает комплекса оптимальных условий заживления перелома: нет сопоставления отломков, отсутствует высокая жесткость фиксации отломков, нарушено кровоснабжение и не сохранены функции поврежденной конечности.

Основные осложнения, с которыми приходится сталкиваться ветеринарному врачу при лечении переломов, это:

• замедленное (неполное) сращение и несрастание (Рис.3,4);
• остеомиелит;
• порочное срастание костной ткани;
• патологические процессы при переломе;
• саркома в месте перелома;
• жировая эмболия.

Рис. 3. Рис. 4.

При замедленном (неполном) сращении и несрастании необходимо понимать факторы, оказывающие влияние на время, отведенное для заживления перелома. К таким факторам относят:

• возраст (плохая минерализация, чрезмерная ломкость, плохая способность к регенерации у старых животных, «мягкие» кости у молодых);
• метод лечения (неадекватная стабилизация перелома, нарушение принципа стабильного и функционального остеосинтеза);
• тип перелома (чрезмерный дефект участка перелома: нежизнеспособный фрагмент кости, потерянный имплантат);
• поражение кости (когда имеет место инфекционный процесс); сопутствующие патологии (системные или местные болезни, идиопатические факторы).

Заключение о том, что перелом срастается медленно или не срастается вовсе, может быть сделано на основании рентгенологического исследования. Здесь можно выделить следующие особенности:

• при замедленном срастании: сохраняющаяся линия перелома при наличии признаков протекания процессов заживления; открытая мозговая полость; неровные поверхности линии перелома; отсутствие склероза.
• при несрастании: промежуток между концами сломанной кости; закрытая мозговая полость; склероз; гипертрофия или атрофия концов кости.

Несрастание перелома классифицируется по системе Вебера-Сича, описанной в 1976 г. Согласно этой классификации несрастание переломов делят на две группы: биологически активные (жизнеспособные) и биологически неактивные (нежизнеспособные). Эти две группы подразделяют на более специализированные по причине их возникновения и рентгенологическому проявлению:

Биологически активные несрастания

• Гипертрофическое несрастание (мозоль в виде «конечности слона»). Происходит мощное формирование мозоли, но ей не удается соединить концы кости обычно из-за ротационной неустойчивости (Рис. 5, 6).

Рис. 5, 6. Гипертрофическое несрастание перелома.

• Гипертрофическое несрастание в легкой степени. Происходит некоторое формирование мозоли, но также без перекрытия щели. Причина чаще заключается в ротационной или/и угловой неустойчивости (Рис. 7).

• Олиготропное несрастание. Отсутствует или происходит очень ограниченное формирование мозоли. Обычно причиной является авульсионное повреждение, которое лечат консервативным путем. Такой тип несрастания может произойти, если присутствует сопутствующая системная болезнь, например гиперадренокортицизм, гиперпаратиреоз (Рис. 8).

Рис. 7. Гипертрофическое несрастание в легкой степени.
Рис. 8. Олиготропное несрастание.

Биологически неактивные несрастания

• Дистрофическое несрастание.

Рис. 9. Дистрофическое несрастание.

Промежуточный фрагмент объединяется только с одним из двух главных фрагментов, и это ослабляет часть кости, которая не участвует в процессе заживления и приводит к формированию преграды (Рис. 9).

• Некротическое несрастание. Обычно при оскольчатых переломах, при которых исходная травма вместе с хирургическим вмешательством приводит к формированию бессосудистых, некротических частей в зоне перелома (Рис. 10).

Рис. 10. Некротическое несрастание.
Рис. 11. Дефектное несрастание.

• Дефектное несрастание. Оно возникает в тех случаях, когда происходит значительная потеря вещества кости (Рис. 11).

• Атрофическое несрастание.

Рис. 12. Атрофическое несрастание.

Данный тип несрастания свойственен собакам карликовых пород при простых переломах лучевой и локтевой костей (Рис. 12).

Лечение несрастания

При лечении замедленного срастания основной дилеммой для ветеринарного врача является выбор между необходимостью вмешаться в процесс заживления или просто подождать. Чаще всего причиной замедленного срастания является неустойчивость.

Причинами несрастания являются неустойчивость, препятствия для заживления, местная ишемия и системная или местная болезни. Неустойчивость – самая распространенная причина несрастания. Она появляется из-за несоответствующего выбора метода фиксации (Рис. 13); неадекватного применения метода фиксации (Рис. 14); инфекции.

Рис. 13. Несоответствующий выбор.
Рис. 14. Неадекватное применение метода фиксации.

Для лечения несрастания необходимо устранить неадекватную систему фиксации, для этого мозоль резецируют, стабилизируют перелом компрессионной пластиной или внешним костным фиксатором.

Преградами для заживления могут стать бедная васкуляризация фрагмента; большой дефект; некротический участок кости; свободный имплантат. В данной ситуации необходимо произвести резекцию некротического участка кости и заполнить дефект костным трансплантатом губчатого вещества. Затем добиться стабилизации участка перелома.

Местная ишемия возникает из-за повреждения мягких тканей; чрезмерной экспозиция; затрудненности за счет имплантатов. Необходимо избегать повреждения мягких тканей.

Системные (Рис. 16) и местные болезни (Рис. 15), приводящие к несрастанию: неоплазия, остеолиз, продуцирование костной ткани и минерализация мягкой ткани (Рис. 15); гиперпаратиреоз, гиперадренокортицизм (Рис. 16); болезни печени; почечный вторичный гиперпаратиреоидизм.

Рис. 15. Рис. 16.

Остеомиелит

Как показало исследование (Caywood et al., 1978), 58% случаев остеомиелита является следствием слабой хирургической техники открытой репозиции. Следует выделить три основных фактора, приводящих к его возникновению: инфицированная рана; благоприятная среда для размножения бактерий; плохая васкуляризация кости.

Плохое кровоснабжение кости приводит к образованию секвестра. Такой секвестр может быть очагом инфекции. Инфекция, в свою очередь, приводит к ослаблению имплантата, нестабильности, и дальнейшему несрастанию. При возникновении остеомиелита необходимо провести оперативное лечение по удалению секвестров и имплантатов.

Существуют две формы клинического проявления:

1. Острая – недомогание, отсутствие аппетита, гипертермия, на участке перелома типичные признаки воспаления (высокая температура, боль, припухлость и покраснение).
2. Хроническая – системных признаков, как правило, нет, локально проявляется наличием свищей и хромотой.

Рентгенография. Характерные черты: припухлость мягких тканей (острая форма); лизис кости (Рис. 17); неравномерная периостальная реакция (Рис. 18); увеличенная плотность окружающих кость тканей (Рис. 18); формирование секвестров (хроническая форма) (Рис. 18).

Рис. 17. Рис. 18.

Лечение:

• стабилизация участка перелома; длительный курс антибиотикотерапии (4-6 недель);
• удаление имплантатов и дополнительно недельный курс антибиотикотерапии.

Порочное срастание костной ткани

Рис. 19. Порочное срастание костной ткани.
Рис. 20. Анатомически неправильное срастание и укорочение кости.

Анатомически неправильное срастание может привести к угловой или вращательной деформации и укорочению кости (Рис. 20). Выделяются два вида порочного срастания:

• функциональное (функция конечности не нарушается) срастание, не требующее лечения;
• нефункциональное (функция конечности нарушается) срастание, требующее лечения, которое зачастую не дает должных результатов, а подчас может даже ухудшить состояние.

К патологическим процессам при переломе относят гипотрофию мышц, спайки; тугоподвижность суставов; остеопороз. Эти изменения являются результатом прекращения функционирования или иммобилизации конечности.

При гипотрофии и тугоподвижности основным лечением является физиотерапия. В тех случаях, когда образуются изолированные контрактуры, можно прибегнуть к тенотомии в сочетании с физиотерапией и артродезом.

Саркома в месте перелома

Это состояние регистрируют у собак, но оно встречается и у кошек. Обычно клинические признаки развиваются не раньше чем через 5 лет после первичного лечения перелома, чаще у собак в возрасте от 1 до 3 лет. Как правило, поражаются собаки крупных пород, реже – мелких. При поражении саркомой развивается хромота, образование увеличивается. На рентгенографии видны характерные изменения (Рис. 15).

Лечение в основном носит симптоматический характер. В некоторых случаях оно будет заключаться в ампутации конечности, в сочетании с химиотерапией или без нее.

Жировая эмболия

Довольно редкая проблема. Жировая эмболия возникает при переломе трубчатых костей и попадании костного мозга в сосуды. Так как клинические признаки жировой эмболии – это внезапная смерть, в связи с этим не существует никакого лечения.

Осложнения после переломов костей

После перелома кости человека могут зажить за период от месяца до полугода, это все индивидуально и зависит от особенностей тела человека и от степени тяжести перелома. Но никого нельзя застраховать от разных неприятных ситуаций. При переломах могут возникать разные осложнения, самые распространенные из них – отеки, неправильно сросшиеся кости, образование ложного сустава, медленное сращение костей, посттравматические артрозы, контрактуры.

Проблемы, которые возникает сразу же после перелома

Существую переломы осложненные и неосложненные. Чаще всего осложнения могут возникать сразу же после перелома. Это может быть повреждение внутренних органов, травматический шок, раневая инфекция, жировая эмболия, кровотечения, сепсис, то есть нагноение, остеомиелит (это инфекционная болезнь костного мозга или костной ткани). Действительно, с такими серьезными проблемами бороться очень сложно, но все же возможно. Если предоставить пациенту качественную первую помощь, то все это можно оперативно устранить. Но нужно понимать, что риск разных проблем мо здоровьем при этом никуда не девается, он только усиливается.

Возникать проблемы могут на протяжении всего лечения. К примеру, переломы у пожилых людей могут сопровождаться развитием пневмонии и обострением хронических заболеваний. У хронических алкоголиков из-за переломов могут возникать тяжелые стадии неврозов.

Ложные суставы

Ложные суставы возникают в том случае, когда после перелома отломки костей между собой не сильно соприкасаются. Врач их без проблем узнает по форме и по измененной структуре отломков кости. На одном из отломков начинает развиваться впадина, а на другом образуется подобие головки. Они образуются из-за взаимного длительного трения. Место вокруг ложного сустава напоминает суставную сумку, в которой находится много воды.

Если такое осложнение возникает, то может быть два варианта последствий – поломанные кости не смогут двигаться полноценно, или же, наоборот, смогут делать разные акробатические чудеса, к примеру, такую кость можно повернуть на 360 градусов. Если ложный сустав образуется, то конечность немного укорачивается, иногда даже на десять сантиметров.

Образуются ложные суставы в результате некоторых заболевания (инфекционные недуги, спинная сухотка, рахит), в результате потери костного вещества, интерпозиции тканей (когда между отломками костей залегают сухожилия, мышцы), поврежденной конечности. Исправить суставы можно только с помощью хирургического вмешательства (костная пластика или протезирование).

Метеочувствительность

Очень часто случается так, что пациенты, спустя длительные месяцы эффективной терапии начинают внезапно ощущать в месте прежнего повреждения некие неприятные ощущения, дискомфорт. Зажившие переломы очень часто могут так реагировать на погоду, это называется метеочувствительность. Метеочувствительность возникает у людей в том случае, когда погода резко сменяется.

Ученные доказали, что людей, имеющих хорошую физическую подготовку, сильный иммунитет, тех, кто много времени проводит на свежем воздухе и ведет здоровый образ жизни, старые травмы тревожат очень редко. Врачи в таком случае практически ничего не могут сделать. Нужно заниматься гимнастикой, причем делать это регулярно, а не от случая к случаю, принимать ванны, делать специальные физиопроцедуры.

Почему же возникают осложнения после переломов?

Такие осложнения, как костные мозоли, ложные суставы, неправильно сросшиеся кости могут развиваться по причине неправильной диагностики, ошибочно подобранного лечения, нерезультативных дополнительных методом заживления переломов. Возникают данные проблемы только по вине врачей, которые не могут вылечить пациента с первого раза.

Но также встречаются случаи, когда осложнения наступают по вине самих больных, потому что они не выполняют то, что назначил им врач, и занимаются самолечением. Очень часто проблемы, связанные с переломами, возникают из-за того, что изначально человеку оказывают неправильную первую медицинскую помощь. Человек, который получил перелом, может с помощью кого-либо стараться сопоставить кости, а этого делать ни в коем случае нельзя! После падения поврежденная конечность должна оставаться в спокойном состоянии, ни в коем случае не нужно двигать ней. Нужно устойчиво зафиксировать положение конечности с помощью шины или повязки. После этого необходимо срочно отправиться к врачу. В медицинском учреждении первым делом делают рентгеновский снимок места травмы, определяют тяжесть повреждения и назначают лечение.

Затянуть лечение могут и неправильные действия, оказанные больному а первые сутки после перелома. После повреждения не нужно греть место повреждения, наоборот, лучше положить на него кусок льда. Таким образом, можно снять отечность поврежденного места.

В любом случае, если у вас после выздоровления начинаются какие либо проблемы – боли, отечность, затруднение в сгибании конечности, нужно срочно обратиться к специалисту за помощью.

Упражнения после перелома руки:

VII. Осложнения переломов костей конечностей.

1) Травматический шок (обратить внимание на тяжесть шока при переломе в зависимости от локализации, вида перелома, сопутствующих повреждений, возраста и т.д.).

2) Кровопотеря: разобрать степени возможных кровопотерь в зависимости от вида, локализации перелома, сопутствующего повреждения крупных сосудов, размозжения мышц.

3) Инфицирование перелома (гнойная, анаэробная инфекции, столбняк).

4) Жировая эмболия, как редкое, но тяжелое осложнение переломов, приеимущественно длинных трубчатых костей. Жировая эмболия развивается в течение нескольких часов или суток с момента перелома в связи с проникновением костного жира в неспадающиеся поврежденные костные вены Клинические признаки жировой эмболии – сильное возбуждение, чувство страха, одышка, давление в груди, дыхание учащено, поверхностно, цианоз, наличие капель жира в моче, мокроте). Высокая летальность от жировой эмболии. Недостаточная эффективность лечебных мероприятий.

VIII. Диагностические ошибки при переломах костей конечностей обусловлены:

1) Недостаточным клиническим исследованием: а) просматривается сопутствующее повреждение связочного аппарата, сосудисто-нервных стволов.

2) Неправильно выполненным рентгеновским исследованием: а)несовпадение.рентгеновских снимков с уровнем перелома; б)неправильная укладка и проекция:

в) нечеткость рентгеновского изображения.

Консервативное лечение переломов костей конечностей

I. Основными принципами консервативного лечения больных с переломами костей конечностей являются: 1) спасение жизни больного; 2) сохранение конечности; 3) восстановление анатомической формы конечности (репозиция), 4) сращение перелома; 5) восстановление функции конечности и трудоспособности больного. Обратить внимание студентов на необходимость борьбы с шоком и профилактикой его (всеми известными средствами). Лечебные мероприятия по спасению конечности направлены на устранение опасности повреждения магистральных сосудов и сдавления тканей растущей гематомой, особенно при закрытых переломах. В случае достоверного распознавания повреждения магистрального сосуда показана экстренная операция — ревизия сосуда с восстановлением или перевязкой его с одновременной фиксацией перелома. В остальных случаях по выведении больного из шока избирается один из методов консервативного лечения. Последовательность выполнения лечебных задач, разумеется, не означает непременного разрыва во времени их выполнения, наоборот, это предполагает необходимость параллельного осуществления нескольких лечебных задач или уменьшения разрыва между ними.

Идеалом явилось бы полное совмещение процессов восстановления формы и функции, и отражало бы направленность современных принципов лечения переломов.

Для консервативного лечения практически нет противопоказаний, любой перелом, любой локализации может лечиться консервативными способами, однако, в ряде случаев консервативное лечение может оказаться не эффективным, в этих случаях следует наиболее быстро решать вопрос о показаниях к оперативному лечению.

II. Консервативное лечение переломов костей конечностей в травматологии принято делить па следующие способы: 1) фиксационный;

2) тракционный или функциональный или метод скелетного вытяжения;

1. Фиксационный способ лечения переломов костей конечностей и его задачи:

1) Обезболивание: может быть местным в область перелома (в гематому) вводится от 10-40 мл 1-2% раствора новокаина. Наряду с положительными качествами этого способа обезболивания, есть и недостатки – невозможность достигнуть полного расслабления мышц. Из других способов обезболивания эффективны: внутрикостная анестезия, проводниковая блокада, внутривенный наркоз, масочный наркоз (комбинированный). Необходимо обратить внимание студентов на недостатки и положительные качества каждого из способов обезболивания, возможные осложнения и меры их профилактики.

2) Одномоментная репозиция костных отломков (она может быть одно-, двух-, трех-кратной, при этом следует помнить об опасности грубых повторных манипуляций). Репозиция может осуществляться или при помощи местныx аппаратов (Свердлова, Соколовского и др.), чаще выполняется руками и тогда называется – ручной репозицией.

Одномоментная репозиция и фиксация гипсовой повязкой может быть

а) если по характеру перелома или локализации его, нет надежды на эффективное выполнение репозиции или в дальнейшем невозможно будет удержать отломки в гипсовой повязке;

б) временное противопоказание по состоянию кожных покровов (пузыри, ссадины, пролежни, дерматит, выраженный отек конечности);

в) хронические заболевания кожи и тяжелые нервно-сосудистые расстройства (варикозные язвы, облитерующий эндартериит, сирингомиелия, псориаз и др.), а также преклонный возраст, сопутствующие хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, легких и т.д.

Два «золотых» правила репозиции: 1). Механизм репозиции противоположен механизму травмы и направлен на уравновешивание функции мышц антагонистов и синергистов (разобрать методику вправления при различных переломах — шейки плеча, бедра, костей предплечья в зависимости от уровня перелома, костей голени, внутрисуставных переломов лодыжек, луча в типичном месте и т.д.). 2). Дистальный отломок всегда вправляют_по проксимальному (не наоборот!). Привести правило репозиции ключицы, перереломов бедра в в/з, аддукционный чрезвертельный перелом, др.

3) Фиксация перелома после репозиции проводится чаще всего гипсовой повязкой (преимущества ее дешевая, легко накладывается, моделируется и снимается, при правильном наложении надежно удерживает костные отломки, не вызывает мокнутья, мацераций, адсорбирует на себе пот), которая накладывается по следующим правилам: 1) фиксируется не менее 2-х смежных суставов; 2) желательно в средне-физиологическом положении; 3) повязку накладывают плотно на кожу (кроме детей); 4) для контроля кровообращения оставляют открытыми пальцы. Разобрать виды гипсовых повязок (циркулярные, торакобрахеальные, кокситные, корсетные, лонгетные, мостовидные, У-образные, окончатые и т.д.). Обратить внимание студентов на возможные осложнения (сдавление тканей, ишемия, некроз конечности, очень редко – экзема на гипс) и предупреждение их. Коротко указать о возможности приименения синтетических материалов (Полевик, Scotchcast и др.), отметив их отрицательные и положительные свойства. Признаки угрожающей ишемии в . циркулярных повязках: боль, отек, нарушение чувствительности, движений, синюшность, похолодание.

4) Сроки сращения перелома – происходит в различные сроки, индивидуальные для каждого сегмента конечности и зависят от тяжести перелома, качества репозиции, фиксации, общего соматического состояния больного. Критерии сращения: исчезновение отека, болей в месте перелома, ощущение целости конечности; окончательно вопрос о сращении решается по данным рентгенографии без гипсовой повязки – по переходу костных балочек

встречных отломков костей, по плотности костной мозоли. Существуют биохимические тесты (УНИИТО).

5) Восстановление функции конечности – проводится после снятия гипсовой повязки путем консервативных реабилитационных мероприятий (массаж, лечебная физкультура, физиотерапия, грязелечение, водолечение и т.д.), сроки их назначения, количество процедур. После снятия гипсовой повязки возможно использование ортезов и функциональных ортезов.

6) Восстановление трудоспособности – этот вопрос решает ВКК, ВТЭК по представлению документов лечащим врачом. Сроки лечения переломов костей длительны. Трудоспособность может быть восстановлена не полностью и определяется так: утрачена профессиональная трудоспособность; утрачена общая трудоспособность; временная утрата трудоспособности (долечивание); частичная утрата трудоспособности (трудоустройство); инвалидность (1 гр., II гр., III гр.) постоянная или временная.

Осложнения при переломах

Общие осложнения при переломах (кровопотеря, шок, жировая эмболия, дыхательная и сердечная недостаточности и прочие) описаны в отдельных статьях на сайте – рекомендуем пользоваться формой поиска выше.

Местные осложнения можно разделить на ранние (те, которые возникают в первые недели после травмы) и поздние.

Ранние осложнения могут развиваться при повреждении или появиться только через несколько недель.

а) Повреждения внутренних органов. Переломы в области туловища часто сопровождаются повреждением внутренних органов, наиболее важные — это повреждение легкого с развитием жизнеугрожающего пневмоторакса из-за перелома ребер и разрыв мочевого пузыря или уретры при переломах костей таза. Эти осложнения требуют немедленной помощи.

б) Повреждение сосудов. Переломы часто сопровождаются повреждением магистральных артерий, особенно часто в области коленного и локтевого сустава, а также диафиза плечевой и бедренной кости. Артерия может разорваться полностью или частично, оказаться сдавленной или контуженной как непосредственно после травмы, так и вследствие выступа острого края костных фрагментов.

Даже если внешний вид сосуда удовлетворительный, возможно повреждение интимы сосуда с последующим образованием тромба или стойкого спазма сосуда. Эффект варьирует от транзиторного уменьшения кровотока до серьезной ишемии, омертвения тканей и развития периферической гангрены.

Клиническая картина. Пациент может жаловаться на наличие парастезий или чувство онемения пальцев. Пораженная конечность холодная и бледная или имеет легкий цианотичный оттенок, а пульс нитевидный или отсутствует.

Лечение. Необходимо снять фиксирующие повязки. Выполняют повторную рентгенографию места перелома, и если положение костей позволяет предположить перегиб или компрессию артерии, то необходимо сразу выполнять репозицию. Далее оценивают наличие циркуляторных расстройств постоянно в течение 30 минут. При отсутствии улучшений необходимо исследовать сосуд оперативным путем желательно с проведением ангиографии перед и во время операции.

Поврежденный сосуд необходимо ушить или заменить часть артерии трансплантатом из вены. При наличии признаков тромбоза с помощью эндоартериоэктомии можно восстановить кровоток. Если попытка восстановления сосудов была предпринята, необходима стабильная фиксация и если возможно, с помощью погружного остеосинтеза.

Повреждение сосудов. Этот пациент был доставлен в больницу с переломом бедренной кости и признаками сосудистой недостаточности:
(а) На рентгенограммах предположительно повреждение подколенной артерии проксимальным отломком.
(б) На ангиограммах эти подозрения подтвердились. (в) Несмотря на лечение развилась периферическая гангрена.

в) Повреждение нервов. Практически при всех переломах плеча или в области локтевого и коленного суставов повреждаются нервы. Данные регистрирующего устройства необходимо получить как во время первичного осмотра, так и после репозиции перелома.

Показания для раннего выявления неврологического дефицита:
– Повреждение нерва при открытом переломе
– Повреждение нерва при переломе, требующем применения погружного остеосинтеза
– Наличие сопутствующей сосудистой травмы
– Повреждение нерва диагностированное после манипуляции

г) Закрытые повреждения. При закрытом повреждении нервы редко серьезно травмированы и возможно спонтанное заживление, которое происходит в 90% случаев через четыре месяца. При отсутствии восстановления в указанные сроки и неудовлетворительных показателях ЭМГ (электромиографии) свидетельствующих о восстановлении нервных волокон необходимо исследование этого участка нерва.

д) Открытые повреждения. При открытых переломах вероятность полного повреждения нерва значительна. В данных случаях нерв должен быть исследован во время ПХО и восстановлен во время закрытия раны.

е) Острое сдавление. Сдавление нерва, в отличии от его прямого повреждения, иногда происходит при переломах или вывихах в области лучезапястного сустава. Жалобы на парас тезии и чувство онемения в зоне иннервации срединного или локтевого нервов необходимо тщательно оценить и установить мониторинг. При отсутствии ответа через 48 часов после репозиции перелома или ослабления гипсовой повязки вокруг сегмента пораженный нерв необходимо исследовать и выполнить его декомпрессию.

ж) Синдром сдавления (компартмент-синдром). Переломы верхней или нижней конечности могут вызвать появление ишемии, даже при отсутствии повреждения крупного сосуда. Кровотечение, отек или воспаление (инфекция) могут увеличивать давление внутри фасциальных футляров. Ишемия мышц в результате снижения капиллярного кровотока приводит к развитию отека, в дальнейшем еще большему давлению и еще более глубокой ишемии. Этот порочный круг завершается примерно через 12 часов или раньше и приводит к некрозу мышц и нервов внутри фасциального футляра. Нерв еще способен к регенерации, а вот мышцы, однажды подвергнувшись инфаркту, не восстанавливаются никогда и замещаются неэластичной фиброзной тканью (ишемическая контрактура Фолъкмана). Подобная череда событий может быть вызвана отеком конечности в результате сдавления гипсовой повязкой.

Клиническая картина. Высокий риск повреждения нервов наблюдается при переломах в области локтевого сустава, предплечья, нижней трети голени, а также при множественных переломах кисти, стопы, синдроме длительного раздавливания и циркулярных ожогах. Другими предрасполагающими факторами считают оперативное вмешательство (обычно погружной остеосинтез) или инфекция. Классические признаки ишемии: боль, парастазия, бледность, паралич, отсутствие пульса.

Однако при синдроме сдавления ишемия развивается на уровне капилляров и поэтому пульс может быть наполненным и кожа может не быть бледной! Самый ранний классический признак — боль (или гиперчувствительность), повышенная болезненность или парестезии (или, что обычно, слабость при активных движениях). Необходимо тщательно и постоянно проверять кожную чувствительность.

Мышцы, подвергшиеся ишемии, высоко чувствительны к натяжению. Если конечность чрезмерно болезненна, отечна или напряжена, то мышцы (которые могут быть напряжены) следует протестировать на натяжение. При пассивном переразгибании пальцев увеличивается боль в голени или предплечье.

Подтверждение диагноза производится измерением давления внутри фасциального футляра. Важность ранней диагностики настолько велика, что многие хирурги поддерживают идею постоянного мониторинга давления в футлярах конечности при повреждениях с высоким риском развития синдрома сдавления (переломы большеберцовой и малоберцовой костей) и особенно при переломах костей предплечья или голени у пациентов без сознания. Катетер вводится в фасциальное пространство и измеряется давление как можно ближе у места перелома. Разница давления (АР) —разница между диастолическим давлением и давлением в фасциальном футляре — меньше чем 30 мм рт.ст. (4,0 кП) является показанием к немедленной декомпрессии фасциальных пространств.

Лечение. Декомпрессия фасциального футляра (или футляров) находящегося в угрожаемом положении должна быть проведена немедленно. Любая фиксирующая повязка должна быть снята полностью — просто разрезать повязку никуда не годится — конечность необходимо поместить в широкую неглубокую шину (поднимание конечности приведет в дальнейшем к понижению давления в концевых отделах капилляров и усугубит ишемию мышц). Величина АР должна быть точно измерена и при показателях ниже 30 мм рт.ст. необходимо выполнить фасциотомию. В случае с голенью под фасциотомией подразумевается вскрытие всех четырех фасциальных пространств через медиальный и латеральный разрезы. Раны оставляют открытыми для обзора на два дня: если имеет место некроз мышц, проводят хирургическую обработку, если ткани остаются невредимыми, то рану ушивают наглухо без натяжения краев или выполняют кожную пластику трансплантатом.

Внимание! Если условия для измерения давления в фасциальных футлярах недоступны, то решение об оперативном лечении принимают на основании трех или более клинических симптомов, что свидетельствует о точном диагнозе (Ulmer). Если клинические проявления умеренные, то конечность необходимо осматривать каждые 30 минут в течение двух часов, при отсутствии улучшения необходимо выполнить фасциотомию. Гибель мышечных волокон от тотальной ишемии наступит через четыре-шесть часов — нельзя терять время!

Синдром сдавления (компартмент-синдром). Перелом на этом уровне всегда опасен.
Этого пациента лечили с помощью гипсовой лонгеты. Появились интенсивные боли и повязка была снята немедленно (сразу после наложения).
Определялся выраженный отек и лоснящаяся кожа. Необходимо проведение декомпрессии — фасциотомии всех отделов.

з) Гемартроз. Внутрисуставной перелом может стать причиной гемартроза. Контуры сустава сглажены, он напряжен, и пациент не может совершать активных движений. Перед обследованием сустава необходимо выполнить аспирацию крови.

и) Инфекция. Открытые переломы могут инфицироваться, закрытые реже — пока не прооперированы. Посттравматическая раневая инфекция на сегодняшний день наиболее частая причина хронического остеита. Принципы лечения освещены в разделе «последствия открытых переломов».

Инфицирование после лечения перелома.
Это одно из наиболее частых осложнений при лечении погружным металлоостеосинтезом закрытых переломов.
(а) Усталость металла неизбежна при наличии инфекции.
(б, в) Инфекция глубоколежащих тканей располагает к развитию свищей.

к) Газовая гангрена. Это угрожающее жизни состояние вызывается клостридиальной инфекцией (особенно Clostridium welchii). Это анаэробные организмы, которые выживают и размножаются только в среде с низким содержанием кислорода, поэтому первично эти микроорганизмы можно обнаружить в загрязненной ране с наличием омертвевших мышц, где проведенная ПХО оказалась неудовлетворительной. Токсины, вырабатываемые этими микроорганизмами, разрушают клеточную стенку и быстро приводят к некрозу тканей, таким образом, обеспечивая распространение болезни.

Клинические признаки появляются через 24 часа после травмы. Пациент жалуется на интенсивную боль и отек в области раны, коричневатое отделяемое из раны. Образование газа не выражено. Повышение температуры может быть незначительным или вовсе отсутствовать, но частота пульса увеличивается и становится очевидным специфический запах (однажды почувствовав его невозможно забыть). Пациент быстро впадает в токсемическую кому и умирает.

Необходимо уметь отличать газовую гангрену, при которой происходит некроз мышц от анаэробного целлюлита, при котором вырабатывается специфический запах, а токсемия развивается менее интенсивно. Ошибка в диагностике может привести к ненужной ампутации конечности при целлюлите, который не приводит к летальному исходу.

Профилактика. Глубоко проникающая в мышечный слой рана опасна. Она должна быть доступна для осмотра, все мертвые ткани должны быть полностью иссечены и при наличии сомнения в жизнеспособности тканей необходимо оставить рану открытой. К несчастью не существует эффективного анатоксина против С. welchii.

Лечение. Ключ к спасению жизни — ранняя диагностика. Начинают немедленно согласно общепринятым принципам: инфузионная терапия и внутривенное введение антибиотиков. Гипербарическая оксигенация используется как мера предотвращения размножения инфекции. Однако основное в лечении это срочная декомпрессия раны и элиминация нежизнеспособных тканей. В тяжелых случаях необходимо выполнить ампутацию.

Газовая гангрена:
(а) Клиническая картина. (б) Рентгенография при которой хорошо определяется наличие газа.

л) Посттравматический эпидермолиз. Различают два вида пузырей, которые можно наблюдать после переломов: пузыри с прозрачным содержимым и содержащие элементы крови. Оба вида пузырей возникают по время отека конечности при отслойке эпидермального слоя кожи от дермы (Giordano). Нет необходимости их прокалывать (это может привести к их инфицированию) и иссекать пузыри хирургическим путем можно только когда отек конечности нарастает.

м) Пролежни от гипсовых повязок. Такого вида пролежни возникают в тех местах, где кожа прижимается непосредственно к костному выступу. Необходимо предупреждать их появление, прокладывая мягкую ткань в этих местах и моделировать еще не застывший гипс так, чтобы давление гипсовой повязкой не было столь значительным. При развитии данного состояния пациент почувствует жгучую боль. Необходимо немедленно вырезать окно в повязке или быстро обезболить и оставить до формирования некроза кожи. Даже использование шины Томаса требует определенных навыков по уходу, правильный подбор диаметра колец, степень фиксации для создания баланса во время тракции и игнорирование этих правил может привести к развитию пролежней вокруг паха и подвздошного гребня.

н) Повреждение зоны роста. У детей повреждение пластинки роста может привести к ее патологическому закрытию. Поперечный перелом через зону роста не всегда губителен. Линия перелома проходит не только через нее, но и через плотные слои кости, что помогает ее точно репонировать без какого-либо разрушения.

Однако переломы эпифиза неминуемо, хотя бы частично, проходят через зону роста, что в дальнейшем приводит к асимметричному росту и угловым деформациям. Если эпифиз поврежден целиком, может развиться медленная или полная остановка роста.

о) Пролежни. Пролежни возникают у пожилых парализованных пациентов. Кожа над крестцом или пятками особенно уязвима. Тщательный уход и ранняя активность обычно могут предотвратить пролежни, но если они появились, то вылечить их бывает тяжело — возможно потребуется их иссечение с последующей пластикой кожным трансплантатом. Последние годы используются вакуумные повязки (вариант повязки с отрицательным давлением) в лечении пролежней крестца у лежачих пациентов.

Пролежни у пожилых пациентов, которые по долгу находятся в больницах на постельном режиме.