Центральная артерия сетчатки

3.4. Кровоснабжение глаза и его вспомогательных органов c.1

3.4.1. Артериальная система органа зрения

Основную роль в питании органа зрения играет глазная артерия (а. ophthalmica) — одна из основных ветвей внутренней сонной артерии. Через зрительный канал глазная артерия проникает в полость глазницы и, находясь сначала под зрительным нервом, поднимается затем с наружной стороны вверх и пересекает его, образуя дугу. От нее и отходят все основные веточки глазной артерии (рис. 3.8).

Центральная артерия сетчатки (а. centralis retinae) — сосуд небольшого диаметра, идущий от начальной части дуги глазной артерии. На расстоянии 7— 12 мм от заднего полюса глаза через твердую оболочку она входит снизу в глубь зрительного нерва и направляется в сторону его диска одиночным стволом, отдавая в обратном направлении тонкую горизонтальную веточку (рис. 3.9). Нередко, однако, наблюдаются случаи, когда глазничная часть нерва получает питание от небольшой сосудистой веточки, которую часто называют центральной артерией зрительного нерва (a. centralis nervi optici). Топография ее не постоянна: в одних случаях она отходит в различных вариантах от центральной артерии сетчатки, в других — непосредственно от глазной артерии В центре ствола нерва эга артерия после Т-образного деления занимает горизонтальное положение и посылает множественные капилляры в сторону сосудистой сети мягкой мозговой оболочки. Внугриканальцевая и околока-нальцевая части зрительного нерва питаются за счет n.recurrens a.ophthalmica, r.recurrens a. hypophysialis sup.ant. и rr.intracanalicularesa ophthalmica.

Центральная артерия сетчатки выходит из стволовой части зрительного нерва, дихотомически делится вплоть до артериол 3-го порядка (рис. 3.10), формируя сосудистую сеть, которая питает мозговой слой сетчатки и внутриглазную часть диска зрительного нерва. Не столь уж редко на глазном дне при офтальмоскопии можно увидеть дополнительный источник питания макулярной зоны сетчатки в виде a.cilioretinalis. Однако она отходит уже не от глазной артерии, а от задней короткой ресничной или артериального круга Цинна— Галлера. Ее роль очень велика при нарушениях кровообращения в системе центральной артерии сетчатки.

Задние короткие ресничные артерии (aa.ciliares posteriores breves) — ветви (длиной 6—12 мм) глазной артерии, которые подходят к склере заднего полюса глаза и, перфорируя ее вокруг зрительного нерва, образуют интрасклеральный артериальный круг Цинна—Галлера. Они формируют также собственно сосудистую оболочку — хорио-идею (рис. 3.11). Последняя посредством своей капиллярной пластинки питает нейроэпителиаль-ный слой сетчатки (от слоя палочек и колбочек до наружного плексиформного включительно). Отдельные ветви задних коротких ресничных артерий проникают в ресничное тело, но существенной роли в его питании не играют. В целом же система задних коротких ресничных артерий не анастомозирует с какими-либо другими сосудистыми сплетениями глаза Именно по этой причине воспалительные процессы, развивающиеся в собственно сосудистой оболочке, не сопровождаются гиперемией глазного яблока. Две задние длинные ресничные артерии (aa.ciliares posteriores iongae) отходят от ствола глазной артерии и располагаются дистальнее задних коротких ресничных арте-Рий. Перфорируют склеру на уровне боковых сторон зрительного нерва и, войдя в супрахориоидаль-ное пространство на 3 и 9 часах, достигают ресничного тела, которое в основном и питают. Анастомозируют с передними ресничными артериями, которые являются ветвями мышечных артерий (аа. musculares) (рис. 3.12).

Около корня радужки задние длинные ресничные артерии дихотомически делятся. Образовавшиеся ветви соединяются друг с другом и образуют большой артериальный круг радужки (circulus arteriosus iridis major). От него в радиальном направлении отходят новые веточки, формирующие в свою очередь уже на границе между зрачковым и ресничным поясами радужки малый артериальный круг (circulus arteriosus iridis minor).

На склеру задние длинные ресничные артерии проецируются в зоне прохождения внутренней и наружной прямых мышц глаза. Эти ориентиры следует иметь в виду при планировании операций.

Мышечные артерии (aa.musculares) обычно представлены двумя более или менее крупными стволами — верхним (для мышцы, поднимающей верхнее веко, верхней прямой и верхней косой мышц) и нижним (для остальных глазодвигательных мышц). При этом артерии, питающие четыре прямые мышцы глаза, за пределами сухожильного прикрепления отдают к склере веточки, именуемые передними ресничными артериями (aa.ciliares anteriores), — по две от каждой мышечной ветви, за исключением наружной прямой мышцы, которая имеет одну веточку.

На расстоянии 3—4 мм от лимба передние ресничные артерии начинают делиться на мелкие веточки. Часть их направляется к лимбу роговицы и путем новых разветвлений образует двухслойную краевую петлистую сеть — поверхностную (plexus episcleralis) и глубокую (plexus scleralis). Другие веточки передних ресничных артерий перфорируют стенку глаза и вблизи корня радужки вместе с задними длинными ресничными артериями образуют большой артериальный круг радужки.

Медиальные артерии век (aa.palpebrales mediales) в виде двух ветвей (верхней и нижней) подходят к коже век в области их внутренней связки. Затем, располагаясь горизонтально, они широко анастомозируют с латеральными артериями век (aa.palpebrales laterales), отходящими от слезной артерии (a.lacrimalis). В результате образуются артериальные дуги век — верхнего (arcus palpebralis superior) и нижнего (arcus palpebralis inferior) (рис. 3.13). В их формировании участвуют также анастомозы от ряда других артерий: надглазничная (a.supraorbitalis) — ветвь глазной (a.ophthalmica), подглазничная (a.infraorbitalis) — ветвь верхнечелюстной (a.maxillaris), угловая (a.angularis) — ветвь лицевой (a.facialis), поверхностной височной (a.temporalis supeificialis) — ветвь наружной сонной (a.carotisexterna).

Обе дуги находятся в мышечном слое век на расстоянии 3 мм от ресничного края. Однако на верхнем веке часто имеется не одна, а две артериальные дуги. Вторая из них (периферическая) располагается нал верхним краем хряща и соединяется с первой вертикальными анастомозами. Кроме того, от этих же дуг к задней поверхности хряща и конъюнктиве отходят мелкие перфорирующие артерии (aa.perforantes). Вместе с веточками медиальных и латеральных артерий век они образуют задние конъюнктивальные артерии, участвующие в кровоснабжении слизистой оболочки век и, частично, глазного яблока.

Питание конъюнктивы глазного яблока осуществляют передние и задние конъюнктивальные артерии. Первые отходят от передних ресничных артерий и направляются в сторону конъюнктивалыного свода, а вторые, будучи ветвями слезной и надглазничной артерий, идут им навстречу. Обе эти кровеносные системы связаны множеством анастомозов.

Слезная артерия (a.lacrimalis) отходит от начальной части дуги глазной артерии и располагается между наружной и верхней прямыми мышцами, отдавая им и слезной железе множественные веточки. Кроме того, она, как это указано выше, своими ветвями (aa.palpcbrales laterales) принимает участие в образовании артериальных дуг век.

Надглазничная артерия (a. supraorbitalis), будучи достаточно крупным стволом глазной артерии, проходит в верхней части глазницы к одноименной вырезке в лобной кости. Здесь она вместе с латеральной ветвью надглазничного нерва (r.lateralis n.supiaorbitalis) выходит под кожу, питая мышцы и мягкие ткани верхнего века.

Надблоковая артерия (a. supratrochlearis) выходит из глазницы около блока вместе с одноименным первом, перфорировав предварительно глазничную перегородку (septum orbitale).

Решетчатые артерии (aa.ethmoidales) также являются самостоятельными ветвями глазной артерии, однако роль их в питании тканей глазницы незначительная.

Из системы наружной сонной артерии в питании вспомогательных органов глаза принимают участие некоторые ветви лицевой и верхнечелюстной артерий.

Подглазничная артерия (a. infraorbitalis), являясь ветвью верхнечелюстной, проникает в глазницу через нижнюю глазничную щель. Располагаясь поднадкостнично, проходит по одноименному каналу на нижней стенке подглазничной борозды и выходит на лицевую поверхность верхнечелюстной кости. Участвует в питании тканей нижнего века. Мелкие веточки, отходящие от основного артериального ствола, участвуют в кровоснабжении нижней прямой и нижней косой мышц, слезной железы и слезного мешка.

Кровоснабжение сетчатки:

Кровоснабжение сетчатки осуществляется двумя системами кровеносных сосудов:

1) Хориокапиллярным слоем сосудистой оболочки, образованным из мелких ветвей задних коротких цилиарных артерий – кровоснабжают наружные слои сетчатки, область желтого пятна, хориоидею до экватора,. Ход этих артерий в склере короткий и прямой.

2) Центральной артерией сетчатки, которая отходит от глазничной артерии на расстоянии 10-15 мм от глазного яблока и проникает вместе с одноименной веной в зрительный нерв на расстоянии 7-10 мм от заднего полюса. Г. А. Зарубей (1965) установил, что центральная артерия сетчатки является первой ветвью глазничной артерии в 20,7%, второй по порядку ветвью – в 68,8%; она отделяется от одного и того же места с задней короткой цилиарной артерией как третья ветвь в 9,4%. Она входит в нерв под прямым углом и дает два вида артериальных ветвей. Одни из них, с большим диаметром, делятся на коротком расстоянии 5-7 раз и образуют густую сосудистую сеть, достигающей середины нерва. Вторые, меньшего диаметра, также дихотомически делятся и образуют сосудистую сеть, но не достигают аксиальных отделов. S. Hayreh (1963) выделяет три группы ветвей центральной артерии сетчатки: интраорбитальные, внутриоболочечные, интраневральные.

Основной ствол ЦАС не имеет прямолинейного хода, и одет на всем протяжении соединительно-тканной оболочкой, которая предохраняет волокна зрительного нерва от действия пульсовой волны центральной артерии сетчатки.

Диаметр ЦАС колеблется от 0,28 до 0,9 мм. На диске зрительного нерва центральная артерия сетчатки делится на верхнюю и нижнюю ветвь, каждая из которых, в свою очередь, делится на височную и носовую веточки. Центральная артерия сетчатки является основным сосудом, обеспечивающим питание мозгового слоя сетчатки (внутренние шесть слоев). Это истинная артерия с развитым мышечным слоем и внутренней эластической мембраной. Однако после прохождения решетчатой пластинки ее гистологическая структура меняется: внутренняя эластическая мембрана редуцируется в тонкий слой и полностью исчезает после 1-ой или 2-ой бифуркации. По этой причине все ветви ЦАС следует считать артериолами. Калибр артериол и венул первого порядка составляет 100 и 150 мкм соответственно, второго порядка – 40 и 50 мкм, третьего порядка – в пределах 20 мкм. Сосуды, имеющие калибр менее 20 мкм при офтальмоскопии не видны. ЦАС является артерией концевого типа, т.е. не имеет развитых анастомозов с другими сосудистыми системами. В некоторых случаях (49,5%) от артериального круга Цинна‑Галлера отходит цилиоретинальная артерия, выходит обычно на диск зрительного нерва вблизи его темпорального края, затем переходит на сетчатку и снабжает кровью небольшую область между диском и желтым пятном, являющаяся веточкой одной из задних коротких цилиарных артерий (Justice J., Lehmann R. P., 1976). Ретинальные сосуды формируют четыре сосудистые зоны, обеспечивающие циркуляцию крови в 4-х квадрантах сетчатки. Основные ветви ЦАС проходят от ДЗН к периферии на уровне слоя нервных волокон. Здесь сосуды дихотомически делятся, вплоть до прекапиллярных артериол и капилляров, которые разветвляются в сетчатке до ее наружного плексиформного слоя. Ветви ЦВС, сопутствующие артериям, собирают кровь от посткапиллярных венул. Диаметр ретинальных вен составляет в среднем 135 мкм (Котова Э. С., 1962).

Читайте также: Глаукома у детей

Из верхних и нижних темпоральных сосудов, огибающих макулярную область, и сосудов ДЗН тонкие сосудистые стволики направляются к области желтого пятна, где и заканчиваются на границе макулярной зоны. Фовеолярная область, диаметр которой составляет примерно 0,4 мм, остается аваскулярной (Amalric P., 1983). Эта область снабжается кровью из хориокапиллярного слоя хориоидеи (Ducournau D., 1980).

Аваскулярные зоны имеются и на периферии сетчатки по краю плоской части цилиарного тела, так как ретинальные капилляры заканчиваются не доходя до зубчатой линии (Zenker H. J., 1985).

В сетчатке имеется два сосудистых капиллярных сплетения:

1) поверхностное – находится в слое нервных волокон на уровне ретинальных артериол и венул, более выражено в темпоральной половине сетчатки,

2) глубокое – находится между внутренним ядерным и наружным плексиформным слоями. Имеет большую плотность, чем поверхностное сплетение.

Каждая капиллярная сеть состоит из истинных капилляров, без преобладания артериальной или венозной циркуляции. Сплетения связаны между собой интеркоммуникантными капиллярами. К периферии глубокая капиллярная сеть постепенно исчезает, что ухудшает условия питания сетчатки на периферии. Особенностью капиллярного кровоснабжения сетчатки является то, что капилляры образуются из крупных артериол путем дихотомического деления, что обеспечивает высокое внутрисосудистое давление во всем капиллярном русле сетчатой оболочки.

Кроме указанных капиллярных сетей, в окружности диска зрительного нерва расположен еще один слой капилляров – перипапиллярные капилляры (Ueho H., 1976). Они распространяются в радиальном направлении от диска зрительного нерва в области заднего полюса глаза.

Капилляры сетчатки представлены одним слоем эндотелия и не имеют никаких других оболочек. Они по структуре аналогичны капиллярам центральной нервной системы. Эндотелий их не фенестрирован и клетки тесно прилежат друг к другу, что, по-видимому, связано с барьерной функцией капилляров (Raviola G., Butler J. M., 1984).

Кровоснабжение глазного яблока

Артериальная система органа зрения

Основную роль в питании органа зрения играет глазная артерия (а. ophthalmica) – одна из основных ветвей внутренней сонной артерии. Через зрительный канал глазная артерия проникает в полость глазницы и, находясь сначала под зрительным нервом, поднимается затем с наружной стороны вверх и пересекает его, образуя дугу. От нее и отходят все основные веточки глазной артерии.

Нередко, однако, наблюдаются случаи, когда глазничная часть нерва получает питание от небольшой сосудистой веточки, которую часто называют центральной артерией зрительного нерва (a. centralis nervi optici). Топография ее не постоянна: в одних случаях она отходит в различных вариантах от центральной артерии сетчатки, в других — непосредственно от глазной артерии. В центре ствола нерва эта артерия после Т-образного деления занимает горизонтальное положение и посылает множественные капилляры в сторону сосудистой сети мягкой мозговой оболочки. Внутриканальцевая и околоканальцевая части зрительного нерва питаются за счет n.recurrens a.ophthalmica, r.recurrens a. hypophysialis sup. ant. и rr.intracanaliculares a. ophthalmica.

Центральная артерия сетчатки выходит из стволовой части зрительного нерва, дихотомически делится вплоть до артериол 3-го порядка, формируя сосудистую сеть, которая питает мозговой слой сетчатки и внутриглазную часть диска зрительного нерва. Не столь уж редко на глазном дне при офтальмоскопии можно увидеть дополнительный источник питания макулярной зоны сетчатки в виде a.cilioretinalis. Однако она отходит уже не от глазной артерии, а от задней короткой ресничной или артериального круга Цинна- Галлера. Ее роль очень велика при нарушениях кровообращения в системе центральной артерии сетчатки.

Задние короткие ресничные артерии (aa. ciliares posteriores breves) — ветви (длиной 6—12 мм) глазной артерии, которые подходят к склере заднего полюса глаза и, перфорируя ее вокруг зрительного нерва, образуют интрасклеральный артериальный круг Цинна—Галлера. Они формируют также собственно сосудистую оболочку — хориоидею. Последняя посредством своей капиллярной пластинки питает нейроэпителиальный слой сетчатки (от слоя палочек и колбочек до наружного плексиформного включительно). Отдельные ветви задних коротких ресничных артерий проникают в ресничное тело, но существенной роли в его питании не играют. В целом же система задних коротких ресничных артерий не анастомозирует с какими-либо другими сосудистыми сплетениями глаза.

Именно по этой причине воспалительные процессы, развивающиеся в собственно сосудистой оболочке, не сопровождаются гиперемией глазного яблока.

Две задние длинные ресничные артерии (aa. ciliares posteriores longae) отходят от ствола глазной артерии и располагаются дистальнее задних коротких ресничных артерий. Перфорируют склеру на уровне боковых сторон зрительного нерва и, войдя в супрахориоидальное пространство на 3 и 9 часах, достигают ресничного тела, которое в основном и питают. Анастомозируют с передними ресничными артериями, которые являются ветвями мышечных артерий (аа. musculares).

Около корня радужки задние длинные ресничные артерии дихотомически делятся. Образовавшиеся ветви соединяются друг с другом и образуют большой артериальный круг радужки (circulus arteriosus iridis major). От него в радиальном направлении отходят новые веточки, формирующие в свою очередь уже на границе между зрачковым и ресничным поясами радужки малый артериальный круг (circulus arteriosus iridis minor).

Мышечные артерии (aa. musculares) обычно представлены двумя более или менее крупными стволами –

верхним – для мышцы, поднимающей верхнее веко, верхней прямой и верхней косой мышц
нижним – для остальных глазодвигательных мышц.

При этом артерии, питающие четыре прямые мышцы глаза, за пределами сухожильного прикрепления отдают к склере веточки, именуемые передними ресничными артериями ( aa. ciliares anteriores), — по две от каждой мышечной ветви, за исключением наружной прямой мышцы, которая имеет одну веточку.

На расстоянии 3—4 мм от лимба передние ресничные артерии начинают делиться на мелкие веточки. Часть их направляется к лимбу роговицы и путем новых разветвлений образует двухслойную краевую петлистую сеть – поверхностную (plexus episcleralis) и глубокую (plexus scleralis). Другие веточки передних ресничных артерий перфорируют стенку глаза и вблизи корня радужки вместе с задними длинными ресничными артериями образуют большой артериальный круг радужки.

В их формировании участвуют также анастомозы от ряда других артерий:

надглазничной ( a. supraorbitalis) – ветвь глазной ( a. ophthalmica),
подглазничной ( a. infraorbitalis) – ветвь верхнечелюстной ( a.maxillaris),
угловой ( a. angularis) – ветвь лицевой ( a. facialis),
поверхностной височной ( a.temporalis supeificialis) — ветвь наружной сонной ( a.carotisexterna).

Обе дуги находятся в мышечном слое век на расстоянии 3 мм от ресничного края. Однако на верхнем веке часто имеется не одна, а две артериальные дуги. Вторая из них (периферическая) располагается над верхним краем хряща и соединяется с первой вертикальными анастомозами. Кроме того, от этих же дуг к задней поверхности хряща и конъюнктиве отходят мелкие перфорирующие артерии (aa. perforantes). Вместе с веточками медиальных и латеральных артерий век они образуют задние конъюнктивальные артерии, участвующие в кровоснабжении слизистой оболочки век и, частично, глазного яблока.

Питание конъюнктивы глазного яблока осуществляют передние и задние конъюнктивальные артерии. Первые отходят от передних ресничных артерий и направляются в сторону конъюнктивального свода, а вторые, будучи ветвями слезной и надглазничной артерий, идут им навстречу. Обе эти кровеносные системы связаны множеством анастомозов.

Слезная артерия (a. lacrimalis) отходит от начальной части дуги глазной артерии и располагается между наружной и верхней прямыми мышцами, отдавая им и слезной железе множественные веточки. Кроме того, она, как это указано выше, своими ветвями (aa. palpcbrales laterales) принимает участие в образовании артериальных дуг век.

Надглазничная артерия (a. supraorbitalis), будучи достаточно крупным стволом глазной артерии, проходит в верхней части глазницы к одноименной вырезке в лобной кости. Здесь она вместе с латеральной ветвью надглазничного нерва (r. lateralis n. supiaorbitalis) выходит под кожу, питая мышцы и мягкие ткани верхнего века.

Надблоковая артерия (a. supratrochlearis) выходит из глазницы около блока вместе с одноименным нервом, перфорировав предварительно глазничную перегородку (septum orbitale).

Решетчатые артерии (aa. ethmoidales) также являются самостоятельными ветвями глазной артерии, однако роль их в питании тканей глазницы незначительная.

Из системы наружной сонной артерии в питании вспомогательных органов глаза принимают участие некоторые ветви лицевой и верхнечелюстной артерий.

Лицевая артерия (a. facialis) — достаточно крупный сосуд, располагающийся в медиальной части входа в глазницу. В верхнем отделе отдает большую ветвь — угловую артерию (a. angularis).

Венозная система органа зрения

Отток венозной крови непосредственно из глазного яблока происходит в основном по внутренней (ретинальной) и наружной (ресничной) сосудистым системам глаза. Первая представлена центральной веной сетчатки, вторая – четырьмя вортикозными венами.

Центральная вена сетчатки (v.centralis retinae) сопровождает соответствующую артерию и имеет такое же, как она, распределение. В стволе зрительного нерва соединяется с центральной артерией сетчатки в так называемый центральный соединительный тяж посредством отростков, отходящих от мягкой мозговой оболочки. Впадает либо непосредственно в пещеристый синус (sinus cavernosus), либо предварительно в верхнюю глазную вену (v.oplithalmica superior).

Вортикозные вены (vv. vorticosae) отводят кровь из хориоидеи, ресничных отростков и большей части мышц ресничного тела, а также радужки. Они просекают склеру в косом направлении в каждом из квадрантов глазного яблока на уровне его экватора. Верхняя пара вортикозных вен впадает в верхнюю глазную вену, нижняя – в нижнюю.

Отток венозной крови из вспомогательных органов глаза и глазницы происходит по сосудистой системе, которая имеет сложное строение и характеризуется рядом очень важных в клиническом отношении особенностей. Все вены этой системы лишены клапанов, вследствие чего отток по ним крови может происходить как в сторону пещеристого синуса, т. е. в полость черепа, так и в систему вен лица, которые связаны с венозными сплетениями височной области головы, крыловидного отростка, крылонебной ямки, мыщелкового отростка нижней челюсти. Кроме того, венозное вплетение глазницы анастомозирует с венами решетчатых пазух и носовой полости. Все эти особенности и обусловливают возможность опасного распространения гнойной инфекции с кожи лица (фурункулы, абсцессы, рожистое воспаление) или из околоносовых пазух в пещеристый синус.

Большая Энциклопедия Нефти и Газа

Центральная артерия – сетчатка

Центральная артерия сетчатки является истинной артерией с хорошо развитым мышечным слоем и внутренней эластической мембраной. После прохождения через решетчатую пластинку гистологическая структура ее меняется. Внутренняя эластическая мембрана редуцируется в тонкий слой и полностью исчезает после первой или второй ее бифуркации. Таким образом, все ветви центральной артерии сетчатки следует считать артериолами. [1]

Наиболее часто центральная артерия сетчатки отходит от глаз-ничпой артерии общим стволом с внутренней задней длинной ци-лиарной артерией, являясь ветвью второго, третьего и даже четвертого порядка. Эти данные противоречат установившемуся мнению о том, что центральная артерия сетчатки, как правило, является первой ветвью глазничной артерии. Измерения диаметра центральной артерии сетчатки показали, что у места отхождения он составляет 0 4 – 0 9 мм у взрослых и 0 2 – 0 4 мм – у новорожденных. [2]

Пульс центральной артерии сетчатки возникает в момент выравнивания внутриглазного и артериального давления. Эта фаза соответствует диастолическому давлению. Повышения внутриглазного давления добиваются путем надавливания датчиком прибора на глазное яблоко в области прикрепления наружной прямой мышцы. Диастолическое и систолическое давление регистрируют по шкале прибора. [3]

Окклюзия центральной артерии сетчатки не только приводит к значительному снижению зрения, инвалидизируя лиц трудоспособного возраста, но и может быть причиной смерти. [4]

На диске центральная артерия сетчатки делится на верхнюю и нижнюю ветви, каждая из которых образует носовую и височные ветви. Вены сетчатки сопутствуют артериям. [5]

Острая непроходимость центральной артерии сетчатки возникает внезапно и сопровождается потерей зрения соответствующего глаза. Заболевание вызывается спазмом, тромбозом, эмболией артерии, встречается, кроме больных гипертонической болезнью, у молодых людей, страдающих эндокардитом, пороком сердца, хроническими инфекционными заболеваниями. [6]

При окклюзии центральной артерии сетчатки флюоресценция глубокого сосудистого сплетения сохраняется. Основным источником кровоснабжения переднего отдела зрительного нерва является система задних коротких цилиарных сосудов [ Gitter К. [7]

Как известно, центральная артерия сетчатки вместе с одноименной веной проникает в зрительный нерв и по его оси доходит до диска зрительного нерва, где артерия и вена отдают основные ветви для кровоснабжения сетчатой оболочки. Ретинальные сосуды, распределяясь по сетчатке, формируют четыре сосудистые зоны, обеспечивающие циркуляцию крови в четырех квадрантах сетчатой оболочки. Варианты в группировке сосудов, после того как они выходят из диска зрительного нерва, зависят от места их первичной бифуркации – в решетчатой пластинке или позади ее. Кроме того, известны врожденные отклонения в ходе сосудов, которые могут встречаться в нормально функционирующем глазу. Из них следует остановиться на выраженности цилиаретиналь-пых артерий. Последние отделяются от сосудистого круга Цинна и проходят через периферию диска зрительного нерва ( чаще всего в темпоральной его половине) в сетчатку. Цилиаретинальная артерия может быть или малозначительной веточкой, или же большим, имеющим принципиальное значение сосудом, который снабжает кровью относительно обширную область сетчатки. [8]

Измерение давления в центральной артерии сетчатки производится офтальмодинамометром Байара ( рис. 212), который состоит из градуированной шкалы, нанесенной на диск с двумя стрелками, ручки и стержня, заканчивающегося пуговкой. Внутри диска находится пружина. При надавливании на пуговку наступает движение стержня, которое передается оси со стрелками. После прекращения надавливания одна из стрелок возвращается в нулевое положение, а вторая, остающаяся на месте, фиксирует величину давления в граммах. [10]

Офтальмоскопическая картина окклюзии центральной артерии сетчатки при окклюзирующих поражениях брахиоцефаль-ных артерий ( БЦА) в острой и хронической стадиях соответствует клинике, описанной в литературе. Однако осложнением окклюзии центральной артерии сетчатки при поражении сонных артерий бывает неоваскулярная глаукома, папиллярная неовас-куляризация. По нашему мнению, не сама окклюзия центральной артерии сетчатки, а сопутствующая хроническая ишемия сетчатки и хориоидеи, нередко предшествующая окклюзии центральной артерии сетчатки, вызывает развитие этих осложнений. [11]

Артериальный пульс, пульсация центральной артерии сетчатки на соске зрительного нерва, совпадает с пульсацией плечевой артерии и возникает при недостаточности аортальных клапанов, гипертрофии сердца, общей гипотонии, глаукоме. Пульсация вызывается давлением на глаз, за исключением случаев эмболии или тромбоза артерии, что важно для их диагностики. [12]

Нарушение циркуляции крови в центральной артерии сетчатки или в ее ветвях вызывается спазмом, эндартериитом и тромбозом, эмболией с симптомокомплексом острой непроходимости со-оудов сетчатки. Субъективно это проявляется внезапной полной слепотой или резким понижением остроты зрения и появлением в поле зрения скотом, соответствующих месту поражения. Объективные изменения в сетчатке сходны, а исходы бывают разными, в зависимости от функциональных или органических причин процесса. [13]

Механизмы нарушения кровообращения в центральной артерии сетчатки и ее ветвях различны. Во-первых, это эмболия, которая может происходить из сердца, распадающейся бляшки в сонной артерии или из коллатеральных путей кровотока, а также из тромбов, образовавшихся в полости сердца, зоне стенозиро-ванной каротидной артерии при нарушении турбулентных свойств протекающей крови. Другим механизмом нарушения артериальной ретинальной циркуляции является низкое перфузион-ное давление с резким падением артериального давления. При этом на фоне относительной недостаточности ретинального кровообращения под воздействием экстрацеребральных факторов ( искусственная гипотензия, инфаркт миокарда, массивные кровотечения, горячая ванна и др.) возможен переход относительной недостаточности в абсолютную с развитием симптомов ретинального инсульта. Большая частота постинфарктных кардиосклеро-зов, нарушений сердечного ритма при ОЦАС указывает на возможность провоцирования глазного осложнения этими состояниями. Третьим возможным механизмом ОЦАС или ее ветви является локальное поражение стенки атеросклеротическим процессом. [14]

Читайте также: Дальтонизм у мужчин

Классическая офтальмоскопическая картина окклюзии центральной артерии сетчатки или ее ветви описана в отечественных и зарубежных работах. В типичных случаях на глазном дне определяется серо-белое диффузное помутнение слоя нервных волокон с преимущественным поражением заднего полюса глаза. В макулярной зоне сетчатка остается прозрачной, что обусловлено хориоидальным кровоснабжением этой области. Диск зрительного нерва имеет розовую окраску в начале заболевания, границы его несколько стушеваны за счет отека окружающей сетчатки. Артериолы значительно сужены и имеют неравномерный калибр. Кровоток в них нередко приобретает сегментарный характер. У больных, поступивших в первый день заболевания, в ретинальных артериолах могут определяться эмболы: плотные белого цвета, фибринозные серо-белого цвета, холестериновые желтого цвета. В первом случае нередко выявляются ревматические пороки сердца, что указывает на возможный источник эмболии. У больных с холестериновыми эмболами в артериолах сетчатки методом ультразвуковой допплерографии может диагностироваться патология гомолатеральной сонной артерии. [15]

Окклюзия (тромбоз) центральной артерии сетчатки

Окклюзией центральной артерии сетчатки называют острую блокаду центральной ретинальной артерии либо ее ветвей, которая приводит к расстройству кровообращения и, как следствие, к ишемии сетчатки.

Как правило, окклюзия центральной артерии сетчатки возникает у пациентов после 60-65 лет. При этом, у мужчин данная патология встречается в два раза чаще, чем у женщин. Обычно окклюзия бывает односторонней, в 60% случаев расстройство кровообращения возникает в центральной артерии сетчатой оболочки, что приводит к стойкой утере зрения одного глаза. У 40% пациентов, окклюзия затрагивает какое-то из ответвлений ретинальной артерии и сопровождается выпадением соответствующих частей поля зрения.

В офтальмологии принято различать окклюзии: центральной артерии сетчатки, ветвей ЦАС и цилиоретинальной артерии.

В центральной артерии сетчатки, окклюзия может развиваться изолированно, а может происходить в сочетании с тромбозом центральной вены либо передней ишемической нейропатией зрительного нерва глаза.

Причины возникновения

Механизм патологии может быть обусловлен спазмом, тромбозом, эмболией или коллапсом артериол сетчатки. Зачастую к неполной и полной окклюзии ведет закупорка ретинальных сосудов кальцифицированными, холнстериновыми или фибринозными эмболами. Но в любом случае, окклюзия центральной артерии является следствием системных хронических или острых патологических процессов.

Главными факторами риска возникновения окклюзии в пожилом возрасте выступают: артериальная гипертензия, гигантоклеточный артериит (болезнь Хортона), атеросклероз. У более молодых это могут быть нарушения циркуляции в сосудах сетчатки, связанные с инфекционным эндокардитом, поражением клапанного аппарата сердечной мышцы, пролапсом сердечного клапана, аритмией, нейроциркуляторной дистонией, антифосфолипидным синдромом, сахарным диабетом.

Местными провоцирующими факторами тромбоза центральной артерии сетчатки нередко выступают ретиноваскулиты, отек, друзы ДЗН, офтальмотонус, сдавливание орбитальных сосудов ретробульбарной гематомой или опухолью, офтальмологические операции.

Потенциальная опасность окклюзии существует при синдроме гиперкоагуляции, переломах трубчатых костей, внутривенных инъекциях, сопряженных с опасностью тромбоэмболии, воздушной или жировой эмболии. Коллапс артериол сетчатой оболочки возможен также при массивной кровопотере, вследствие маточного, желудочно-кишечного или внутреннего кровотечения.

Спазм, тромбоэмболия или коллапс артериол ведет к замедлению либо полному прекращению кровотока в пораженных сосудах, приводящему к острой ишемии сетчатой оболочки. При этом, в случае восстановления кровотока в течение первых 40 минут, возможно и восстановление части нарушенных зрительных функций. Если гипоксия продолжается более длительно, в сетчатке развивается некроз ганглиозных клеток, а также нервных волокон с последующим их аутолизом, что делает возвращение зрения невозможным. Исход окклюзии центральной артерии сетчатки в большинстве случаев – это атрофия зрительного нерва с необратимой слепотой.

Симптомы окклюзии

Как правило, окклюзия центральной артерии, развивается внезапно и совершенно безболезненно. Пациент при этом замечает неожиданную потерю зрения одного глаза, которая происходит стремительно в течение буквально нескольких секунд. В 10% случаев предварительно возникают эпизоды кратковременного нарушения зрения. При окклюзии ЦАС нарушению зрения могут предшествовать фотопсии – световые вспышки.

Реже окклюзия сопровождается выпадением секторов поля зрения. Уровень снижения остроты зрения у пострадавшего может варьироваться от различения предметов до абсолютной слепоты.

Диагностика патологии

В постановке диагноза немалую роль играет анализ данных анамнеза: наличие у пациента системных, воспалительных, сердечно-сосудистых заболеваний, болезней обмена веществ, травм глаза, иных сосудистых катастроф (инфаркта миокарда, инсульта, поверхностных или глубоких тромбозов вен ног, облитерирующего эндартериита и др.).

Необходимое диагностические обследование включает: осмотр глазного дна, контрастную рентгенографию сосудов сетчатки, лабораторные анализы.
Визометрия при окклюзии обнаруживает резкое снижение остроты зрения, которое может варьироваться от 0,02-0,1 и до 0. Степень снижения зрения, находится в прямой зависимости от уровня окклюзии, а также величины участка ишемии.

При проведении периметрии выявляются дефекты периферического зрения – скотомы (секторальные или центральные, которые соответствую зоне ишемии сетчатки), а также концентрическое сужение поля зрения.

Биомикроскопия дает возможность составить предварительное заключение о степени окклюзии. При этом, неполную окклюзию определяет афферентный зрачковый дефект (т.н. зрачок Маркуса-Гунна); тотальную окклюзию – реакция на свет, которая отсутствует либо резко снижена.

При визуальном осмотре глазного дна при офтальмоскопии выявляется отек, потеря прозрачности, бледность сетчатки и ДЗН. Особо выделяется на этом фоне центральная ямка макулярной области, имеющая яркую окраску, так как сохранено хориоидальное кровоснабжение (синдром «вишневой косточки»). Ретинальные артериолы сужены, имею неравномерный размер. В первые дни развития окклюзии в них иногда просматриваются эмболы.

Проведение флюоресцентной ангиографии, уточняет локализацию тромба или эмбола, устанавливает степень блокировки сосуда. При этом рентгенографическими признаками окклюзии является замедление кровотока или его сегментарный характер в ретинальных артериолах, а также симптом «обрыва сосудов», при непроходимости ветвей ЦАС.

Данные электроретинографии при окклюзии характеризуются снижением либо отсутствием амплитуды регистрируемых волновых колебаний, что свидетельствует об отмирании ганглиозных клеток, с ишемией хориоидеи.

Уточняющую диагностику при закупорке центральной артерии сетчатки проводят посредством выполнения УЗДГ сосудов глаза, оптической когерентной томографии, лазерной сканирующей томографии сетчатой оболочки и тонометрии.

Среди необходимых лабораторных исследований, обязательное проведение коагулограммы и липидограммы, а также посева крови (если существует подозрение на бактериальную эмболию).

Также необходимо дуплексное сканирование бассейна сонных артерий и УЗИ сердца. При наличии показаний, пациент направляется на осмотр к кардиологу, сосудистому хирургу, ревматологу, эндокринологу, гематологу, инфекционисту.

Методы лечения тромбоза центральной артерии сетчатки

Лечение окклюзии необходимо начинать буквально в первые часы после предъявления жалоб на отсутствие или снижение зрения, иначе восстановить его будет уже невозможно. Первичная неотложная помощь должна включать массаж глазного яблока, который поможет восстановлению кровотока в ЦАС. Для снижения ВГД рекомендуется инстилляция глазных капель, применение мочегонных средств, осуществляется парацентез роговицы.

Если окклюзия центральной артерии сетчатки, обусловлена спазмом артериол, патогенетическую терапию дополняют назначением вазодилататоров (нитроглицерина сублингвально, папаверина внутримышечно, эуфиллина внутривенно и пр.), проводят ингаляции карбогена или гипербарическую оксигенацию.

При тромбозе ЦАС, необходимо применение тромболитических средств и антикоагулянтов, внутривенные инфузии декстрантов, зондирование через надглазничную артерию ветвей глазной артерии.

Любой тип окклюзии центральной артерий требует приема антиоксидантов, выполнение местных ретробульбарных и парабульбарных инъекций сосудорасширяющих препаратов, инстилляций b-адреноблокаторов. Одновременно должна начаться корригирующая терапия сопутствующей системной патологии.

Эффективность лечения окклюзии центральной вены сетчатки напрямую зависит от оперативности ее проведения и особенно высока в первый час от момента возникновения тромбоза.

Прогноз и профилактика

Исходом окклюзии у 1 % пациентов является неоваскуляризация ДЗН и возникновение вторичной неоваскулярной глаукомы. Особенно частым, грозным осложнением данной патологии можно считать атрофию зрительного нерва и слепоту.

Восстановление зрения возможно только при наличии полнообъемного лечения, проведенного в первые 40-60 минут развития окклюзии артериол, если патогенез непроходимости обусловлен их спазмом. Лица, перенесшие окклюзию центральной артерии сетчатки, входят в группу риска острых сосудистых катастроф со смертельным исходом.

Профилактика окклюзии напрямую связана с необходимостью обязательного лечения сопутствующих патологий и исключением провоцирующих факторов (тяжелых физических нагрузок, курения, стрессовых ситуаций, посещения бань или саун, длительных авиаперелетов, приема горячих ванн, глубоководных погружений и пр.). Лица, входящие в группу риска развития окклюзии ЦАС, должны проходить регулярные осмотры у офтальмолога, обязательно получать превентивную терапию.

В медицинском центре «Московская Глазная Клиника» все желающие могут пройти обследование на самой современной диагностической аппаратуре, а по результатам – получить консультацию высококлассного специалиста. Клиника открыта семь дней в неделю и работает ежедневно с 9 ч до 21 ч. Наши специалисты помогут выявить причину снижения зрения, и проведут грамотное лечение выявленных патологий.

В нашей клинике прием проводится лучшими специалистами–офтальмологами с большим опытом профессиональной деятельности, высочайшей квалификацией, огромным багажом знаний.

Уточнить стоимость той или иной процедуры, записаться на прием в “Московскую Глазную Клинику” Вы можете по телефонам в Москве 8 (800) 777-38-81 8 (499) 322-36-36 (ежедневно с 9:00 до 21:00) или воспользовавшись формой онлайн-записи.