Исследование бинокулярного зрения

Исследование бинокулярного зрения

Исследование бинокулярного зрения можно проводить разными методами, среди которых общепринятым является исследование с помощью 4-точечного цветотеста (тест с цветным прибором).

Исследуемый наблюдает 4 разноцветные кружочка (2 зеленых, белый и красный), светящиеся через очки-светофильтры (с одним красным и одним зеленым стеклами). Цвет кружков и линз подобраны таким образом, что один кружок видно только одним глазом, два кружка – только вторым, а один кружок (белый) видно обоими глазами.

Пацент сидит от прямого и сильного источника света на расстоянии 5 м. Одевает очки-светофильтры: правый глаз накрывается красным стеклом, а левый – зеленым. Перед началом проведения диагностических манипуляций проверяют качество фильтров. Для этого по очереди прикрывают специальным щитком глаза, при этом пациент видит сначала правым глазом два красных, а затем левым глазом – три зеленых кружка. Главное обследование проводят при одновременно открытых глазах.

Различают три варианта результатов обследования: бинокулярное (нормальное), одновременное и монокулярное зрение.

Метод Соколова (1901)

Метод заключается в том, что пациента просят посмотреть одним глазом в трубку (например, обращенный в трубку лист), к ее концу со стороны открытого глаза прикладывается ладонь. При наличии бинокулярного зрения создается впечатление “дырки в ладони”, через нее воспринимается картина, которую видно через трубку. Это объясняется тем, что картина, которую видно через отверстие в трубке, накладывается на изображение ладони во втором глазу.

При одновременном характере зрения “дырка” не совпадает с центром ладони, а при монокулярном феномен “дырки в ладони” не проявляется.

Опыт с двумя карандашами (их можно заменить обычными палочками или фломастерами) имеет ориентировочное значение. Пациент должен постараться совместить кончик своего карандаша с верхушкой карандаша в руках врача так, чтобы образовалась четко прямая линия. Человек с бинокулярным зрением легко выполняет задачи при двух открытых глазах и промахивается, когда один глаз закрыт. При отсутствии бинокулярного зрения отмечается промахивание.

Другие, более сложные методы (проба с призмой, тест с полосатыми стеклами Боголин) использует офтальмолог.

Косоглазие по методу Гиршберга

Величину угла косоглазия просто и быстро определяют способом Гиршберга: луч света направляют в глаза обследуемого и сравнивают расположение световых рефлексов на роговицу.

В глазу фиксируется рефлекс и наблюдается вблизи центра зрачка, или совпадает с ним, а в глазу, который косит, его определяют в месте, соответствующем отклонению зрительной линии.

Один миллиметр смещения ее на роговице соответствует углу косоглазия в 7 градусов. Чем этот угол больше, тем дальше от центра роговицы смещается световой рефлекс. Так, если рефлекс расположен на краю зрачка при его средней ширине 3-3,5 мм, то угол косоглазия равен 15 градусам.

Широкий зрачок затрудняет точное определение расстояния между световым рефлексом и центром роговицы. Более точно угол косоглазия измеряют на периметре (метод Головина), на синоптофоре, тестом с прикрытием призм.

Субъективный метод определения бинокулярного зрения

Для определения уровня преломления света в глазах субъективным методом нужны набор линз, пробная очковая оправа и таблица для определения остроты зрения.

Субъективная методика определения рефракции состоит из двух этапов:

• определение остроты зрения;
• прикладывание к глазу в оправе оптических линз (сначала +0,5 D, а затем -0,5 D).

При эмметропии положительное стекло ухудшает Визус, а отрицательное стекло сначала ухудшает, а потом не влияет на него, так как включается аккомодация. При гиперметропии “+” стекло улучшает Визус, а “-” стекло сначала ухудшает, а затем при большом напряжении аккомодации не отображается на Визус.

У молодых пациентов при остроте зрения, равной единице, можно предположить два вида рефракции: эмметропия (Em) и гиперметропия (Н) слабой степени с участием аккомодации.

У пациентов пожилого возраста при остроте зрения «единица» можно предположить только один вид рефракции – аккомодация ослаблена из-за возраста.

При остроте зрения менее единицы можно предположить два вида рефракции: гиперметропия (высокой степени, аккомодация не может помочь) и миопия (М). При гиперметропии положительное стекло (+0,5 D) улучшает Визус, а отрицательное стекло (-0,5 D) ухудшает Визус. При миопии положительное стекло ухудшает остроту зрения, а отрицательное стекло улучшает.

Астигматизм (различные виды рефракции в разных меридианах одного глаза) корректируется цилиндрическими и сферо цилиндрическими линзами.

При определении степени аметропии стекло меняется к лучшему Визус с ним (1,0).

При этом при гиперметропии рефракция определяет наибольшее положительное стекло, с которым пациент видит лучше, а при миопии – меньше негативное стекло, с которым пациент видит лучше.

Различный вид или степень рефракции обоих глаз называется анизометропия. Переносимой считается анизометропия до 2,0-3,0 D у взрослых и до 5,0 D у детей.

Объективные методы определения бинокулярного зрения

Скиаскопия (теневая проба), или ретиноскопия – объективный метод определения рефракции глаза. Для проведения метода нужны: источник света – настольная лампа; зеркальный офтальмоскоп или скиаскоп (вогнутое или плоское зеркало с отверстием посередине); скиаскопические линейки (это набор уборочных или рассеивающих линз от 0,5 D-1,0 D в порядке возрастания).

Исследование проводят в темной комнате, источник света располагают слева и несколько позади пациента. Врач садится за 1м от него и направляет свет, отраженный от скиаскопа, в исследуемый глаз. В зрачках при этом наблюдается световой рефлекс.

Немного вращая ручку стекла, отраженный луч перемещают вверх-вниз или влево-вправо и через отверстие скиаскопа наблюдают за движением скиаскопического рефлекса в зрачках.

Таким образом, скиаскопия состоит из 3 моментов: получения красного рефлекса; получения тени, движение которой зависит от вида зеркала, расстояния, с которого исследуют, от вида и степени рефракции; нейтрализация тени с помощью скиаскопической линейки.

Возможны 3 варианта скиаскопического рефлекса (тени на фоне красного рефлекса):

• скиаскопический рефлекс перемещается в соответствии с движением зеркала;
• он перемещается противоположно движению зеркала;
• тень на фоне красного рефлекса отсутствует.

В случае совпадения движения рефлекса и зеркала речь может идти о гиперметропическом зрении, еметропичном или миопическом к одной дптр.

Второй вариант перемещения скиаскопического рефлекса свидетельствует о миопии более одной дптр.

Только при третьем варианте движения рефлекса делают вывод о миопии в один дптр и измерения на этом прекращают.

При исследовании астигматического глаза скиаскопию проводят в двух главных меридианах. Клиническую рефракцию вычисляют для каждого меридиана отдельно.

Иными словами, бинокулярное зрение можно исследовать разными способами, все напрямую зависит от яркости симптомов, от жалоб пациента и от профессионализма доктора. Помните, косоглазие можно корректировать только на ранних стадиях развития и для этого понадобится много времени.

Методики оценки бинокулярного зрения

Цветовая гаплоскопия (четырёхточечный, или Уорс-тест)

Используют прибор конструкции завода «Точмедприбор» или аналогичный тест-проектор испытательных знаков. Действие прибора основано на принципе разделения полей зрения обоих глаз с помощью цветных фильтров.

В съёмной крышке прибора имеется четыре расположенных в виде лежащей буквы «Т» отверстия со светофильтрами: два отверстия для зелёных фильтров, одно – для красного и одно – для белого. В приборе применяются светофильтры дополнительных цветов, при наложении друг на друга они не пропускают света.
Исследование проводят с расстояния от 1 до 5 м. На обследуемого надевают очки с красным светофильтром перед правым глазом и с зелёным – перед левым глазом.

При рассматривании цветных отверстий прибора через красно-зелёные очки исследуемый с нормальным бинокулярным зрением видит четыре кружка: красный – справа, два зелёных – по вертикали слева и средний кружок, как бы состоящий из красного (правый глаз) и зелёного (левый глаз) цветов.

• При наличии явно выраженного ведущего глаза средний кружок окрашивается в цвет светофильтра, поставленного перед этим глазом.
• При монокулярном зрении правого глаза обследуемый видит через красное стекло только красные кружки (их два), при монокулярном зрении левого глаза – только зелёные (их три).
• При одновременном зрении испытуемый видит пять кружков: два красных и три зелёных.

Растровая гаплоскопия (тест Баголини)

Растровые линзы с тончайшими параллельными полосками располагают в оправе перед правым и левым глазом под углом 45° и 135°, что обеспечивает взаимно перпендикулярное направление полос растров, или используют готовые растровые очки. При фиксации точечного источника света, помещённого на расстоянии 0,5-1 см перед очками, его изображение преобразуется в две светящиеся взаимно перпендикулярные полосы. При монокулярном характере зрения пациент видит одну из полос, при одновременном – две несовмещённые полосы, при бинокулярном – фигуру креста.

По тесту Баголини бинокулярное зрение регистрируют чаще, чем по цветотесту, ввиду более слабого (не цветового) разобщения правой и левой зрительной системы.

Метод последовательных зрительных образов Чермака

Вызывают последовательные образы, засвечивая поочерёдно правый и левый глаз при фиксации центральной точки: яркой вертикальной полосой (правый глаз), а затем горизонтальной полосой (левый глаз) в течение 15-20 с (каждым глазом). Далее наблюдают последовательные образы на светлом фоне (экране, листе белой бумаги на стене) при световых вспышках (через 2-3 с) или при моргании глазами.

По расположению полос фовеальных зрительных образов в виде «креста», несовмещению вертикальной и горизонтальной полосы или по выпадению одной из них судят соответственно об их совмещении (у лиц с бинокулярным зрением), несовмещении с одноимённой или перекрёстной локализацией, супрессии (подавление одного образа), наличии монокулярного зрения.

Оценка бинокулярных функций на синоптофоре

Прибор осуществляет механическую гаплоскопию посредством двух раздельных подвижных (для установки под любым углом косоглазия) оптических систем – правой и левой. Набор состоит из трёх типов парных тест-объектов: для совмещения (например, «цыплёнок» и «яйцо»), для слияния («кошка с хвостом», «кошка с ушами») и стереотеста.

Синоптофор позволяет определить:

• способность к бифовеальной фузии (когда оба изображения совмещены под углом косоглазия);
• наличие зоны регионарной или тотальной супрессии (функциональной скотомы), её локализацию и размеры (по измерительной шкале прибора в градусах);
• величину фузионных резервов по тестам для слияния – положительных (при конвергенции), отрицательных (при дивергенции парных тестов), вертикальных, торсионных;
• наличие стереоэффекта.

Данные синоптофора позволяют определить прогноз и тактику комплексного лечения, а также выбрать тип ортоптического или диплоптического лечения.

Оценка глубинного зрения

Используют прибор типа Говарда-Долмана. Исследование выполняют в естественных условиях, не разделяя поля зрения.

Три вертикальных стержня поибора (правый, левый и подвижный средний) располагают во фронтальной плоскости на одной горизонтальной прямой. Обследуемый должен уловить смещения среднего стержня при его приближении или удалении по отношению к двум неподвижным. Результаты фиксируют в линейных (или угловых) величинах, составляющих для лиц зрелого возраста 3-6 мм для близи (с 50,0 см) и 2-4 см для дали (с 5,0 м) соответственно.

Глубинное зрение хорошо тренируется в реальной обстановке: игры с мячом (волейбол, теннис, баскетбол и др.).

Оценка стереоскопического зрения

• С помощью теста «летающая муха». Исследование осуществляют с помощью буклета с поляроидными вектограммами (fly-test фирмы Titmus). При рассматривании картинки через прилагаемые к буклету поляроидные очки возникает впечатление стереоскопического эффекта.
  По узнаваемости расположения и степени удалённости тестов с различным уровнем поперечного смещения парных рисунков судят о пороге стереоскопического зрения (от наличия способности к стереоскопическому ощущению до 40 угловых секунд), пользуясь таблицей буклета.

С помощью Ланг-теста. Исследование проводят на поляроидном буклете в поляроидных очках аналогично описанному выше способу. Метод позволяет оценивать порог стереоскопического зрения в интервале от 1200 до 550 угловых секунд.

На линзовом стереоскопе с парными картинками Пульфриха. Парные картинки построены по принципу поперечной диспарации. Детали рисунков (крупные, мелкие) позволяют регистрировать по правильным ответам испытуемого порог стереоскопического зрения до 4 угловых секунд.

Определение фории

Тест Меддокса

Классическая методика включает использование красной «палочки» Меддокса из набора линз, а также «креста» Меддокса с вертикальной и горизонтальной измерительной шкалой и точечным источником света в центре креста. Методика может быть упрощена, если использовать точечный источник света, «палочку» Меддокса перед одним глазом и призменный офтальмокомпенса-тор ОКП-1 или ОКП-2 перед другим глазом.

Офтальмокомпенсатор представляет собой бипризму переменной силы от 0 до 25 призменных диоптрий. При горизонтальном положении палочки обследуемый видит вертикальную красную полосу, смещённую при наличии гетерофории от источника света кнаружи или кнутри по отношению к глазу, перед которым стоит палочка. Сила бипризмы, компенсирующая смещение полосы, определяет величину эзофории (при смещении полосы кнаружи) или экзофории (при смещении кнутри).

Аналогичный принцип исследоваия может быть реализован с помощью тестов проектора испытательных знаков.

Проба Грефе

На листе бумаги рисуют горизонтальную линию с вертикальной стрелкой в середине. Перед одним глазом обследуемого помещают призму силой 6-8 призменных диоптрий основанием вверх или вниз. Возникает второе изображение рисунка, сдвинутое по высоте.

При наличии гетерофории стрелка смещается вправо или влево. Одноимённое смещение стрелки (кнаружи) по отношению к глазу, перед которым стоит призма, свидетельствует об эзофории, а перекрёстное (смещение кнутри) – об экзофории. Призма или бипризма, компенсирующая степень смещения стрелок, определяет величину фории. На горизонтальную линию можно нанести тангенциальную разметку точками соответственно градусам или призменным диоптриям (вместо бипризмы). Степень смещения вертикальных стрелок по этой шкале укажет величину фории.

Исследование бинокулярного зрения

Определение бинокулярного зрения – необходимая процедура для выявления скрытого или видимого косоглазия, характера видения, мышечного равновесия.

Для этого используется множество методов, общепринятым из которых является цветной четырехточечный тест.

После определяется тип зрения: в норме бинокулярный, может быть монокулярный и одновременный . При нормальном видении, развитии органа глаза человек целостно воспринимает объекты, диагностируются широкие зрительные поля и хорошая острота зрения. При отклонениях нет стопроцентного зрения, уменьшаются зрительные поля, человек испытывает дискомфорт и ухудшение качества жизни.

Для чего проводят тесты на бинокулярное зрение

Проверка бинокулярного зрения проводится в следующих случаях:

• плановое профилактическое обследование у маленьких детей и подростков;
• определение наличия скрытого косоглазия и амблиопии, или одно- или двустороннее снижение зрения;
• обследование при приеме на работу и проведение профотбора людей опасных профессий (водители, летчики, диспетчеры).

Также тесты проводятся для анализа участия каждого глаза отдельно в бинокулярном зрении, исключении «ленивого» глаза.

Тест Шобера

Он направлен на определении гетерофории. Это такая форма косоглазия, при которой наблюдается несогласованность взоров в состоянии покоя. Для проведения берут пробную оправу и светофильтры.

В оправе вставлены корригирующие линзы соответствующих диоптрий. Дополнительно перед правым глазом устанавливается красный светофильтр, перед левым – зеленый.

Безоперационное лечение глаз за 1 месяц.

Различают 4 типа косоглазия:

• ортофория, или идеальное мышечное равновесие обоих глаз – человек видит зеленые кольца, в центре которых красный крест;
• экзофория , когда взгляд обращен наружу, крест смещается влево;
• эзофория , когда взгляд направлен вовнутрь, пациент видит через прибор крест, смещенный вправо;
• вертикальная фория – смещение происходит вверх или вниз от центра зеленых колец.

Четырехточечный тест

По-другому он называется цветотест или Уорс-тест, который проводится с использованием светофильтров. В очках одно стекло красного цвета, другое – зеленого. Кружочки для наблюдения также разных цветов – белый, красный и два зеленых.

Через стекла обоих глаз виден только белый кружочек, через зеленые линзы виден зеленый, через красный – такого же цвета кружочек.

Пациента размещают на расстоянии от 1 до 5 метров. Он надевает специальные очки со светофильтрами.

Результаты исследований зависят от характера зрения. У людей с бинокулярным зрением видны все 4 кружка – красный, два зеленых, и один состоящий из красного и зеленого цвета. В такую вариацию превращается белый кружок.

У людей, у кого выражена работа одного глаза (ведущий глаз), этот белый кружок окрашивается в соответствующий цвет. Если ленивый левый глаз, то кружок красного цвета. Если правый – зеленого цвета.

При монокулярном характере зрения с активным правым глазом пациентом различаются 2 красных кружка, с левым – 3 зеленых.

Если у пациента одновременное зрение, то перед собой он видит два красных и три зеленых кружка, всего 5 штук.

В детской практике для определения бинокулярности зрения цветотест рекомендуется использовать после 12 лет, когда оно полностью сформировано . При необходимости можно и раньше, если ребенок умеет считать до пяти, определяет лево и право и различает зеленый и красный цвета.

В частных офтальмологических учреждениях четырехточечный тест проводится с помощью прибора с отверстиями в виде звездочек, лошадок, разнообразных фигур. Это гораздо удобнее для диагностики в детском возрасте, чем обычный аппарат с круглыми отверстиями.

Метод Соколова

Для эксперимента требуется лист бумаги, свернутый в трубку. На приеме офтальмолог просить посмотреть в сформированное отверстие одним глазом. С обратной стороны трубки прикладывается ладонь. Дальнейшие ощущения зависят от типа зрения – бинокулярное, монокулярное, одновременное.

При бинокулярном зрении пациенты отмечают визуальный эффект дырки в ладони, через которую воспринимается картина окружающего мира . Если никаких визуальных эффектов не наблюдается, пациент не видит «дырку в ладони», диагностируется монокулярный тип зрения.

Также различают одновременный характер зрения. У пациента нет совпадения «дырки» с центром ладони.

Другой вариант метода Соколова требует два карандаша, фломастера или палочки. Один из них берет пациент, другой – врач. Пациент должен совместить кончик своего карандаша с кончиком офтальмолога до образования четкой прямой линии. Промахивание говорит об отсутствии бинокулярного зрения.

Определение косоглазия методом Гиршберга

Используется для определения величины угла косоглазия. Для этого в глаза пациента направляются лучи света, сравнивается расположение световых рефлексов на роговице.

В норме рефлекс – в центре или вблизи зрачка. При косоглазии он смещается на определенную величину. Каждый миллиметр отклонения соответствует 7 градусам косоглазия.

Метод Гиршберга используется совместно с синоптофором, тестом с прикрытием призм и методом Головина.

Субъективные методы бинокулярного зрения

Используется для определения уровня преломления света в глазах. Для этого требуется таблица, с помощью которой диагностируются показатели остроты зрения, пробная очковая оправа и набор линз.

В ходе исследования вначале офтальмолог проверяет остроту зрения, затем прикладывает к глазу плюсовые и минусовые линзы на 0,5 диоптрий.

В норме острота зрения составляет единицу. У молодых людей при таком зрении наблюдается нормальная или усиленная рефракция глаза.

При нормальной рефракции, по-научному называющейся эмметропией, положительное и отрицательное стекло ухудшает Визус с одной поправкой . С течением времени линза с отрицательными диоптриями не влияет на Визус.

Гиперметропией называется увеличенная рефракция глаза. При поднесении к ним положительной линзы стекло улучшает Визус, отрицательной – сначала наблюдается ухудшающий эффект, который впоследствии проходит.

Если у человека определяется зрение меньше единицы, это может символизировать о миопии, гиперметропии и астигматизме.

Объективные методы бинокулярного зрения

К ним относится ретиноскопия, или теневая проба (скиаскопия), которая проводится при помощи скиаскопа и специализированных линеек. Также для измерения рефракции зрения и определения нарушений требуется настольная лампа как источник света.

Для исследования пациента размещают в темной комнате, где позади него слева находится лампа. На расстоянии 1 метр от пациента садится врач, направляющий в глаз отраженный от скиаскопа свет для исследования функций зрения и определения патологий. В результате данных манипуляций в глазу наблюдается световой рефлекс. Затем перемещают отраженный луч в разные стороны при помощи медленных вращательных движений ручки стекла. Это приводит к движению рефлекса в зрачках.

При гиперметропии и миопии с показателем 1 диоптрия наблюдается совпадение траектории движения рефлекса и зеркала.

При изменении траектории и движении рефлекса скиаскопа предполагается диагноз близорукость с показателем более 1 диоптрии.

Данные методы позволяют определить и диагностировать бинокулярное зрение, при наличии отклонений своевременно назначить хирургическое и медикаментозное лечение.

Плохое зрение значительно ухудшает качество жизни, лишает возможности видеть мир таким, каким он есть. Не говоря о прогрессировании патологий и полной слепоте.

МНТК «Микрохирургии глаза» опубликовал статью о безоперационном восстановлении зрения до 90%, это стало возможно благодаря.

Исследование бинокулярного зрения

Перед исследованием бинокулярного зрения производят пробу с прикрыванием глаза («ковер-тест»), которая позволяет с большой вероятностью установить наличие явного или скрытого косоглазия. Пробу производят следующим образом. Проводящий исследование садится напротив пациента на расстоянии 0,5— 0,6 м от него и просит пациента пристально, не моргая, смотреть на какой-либо отдаленный предмет, находящийся позади исследующего. При этом он попеременно без интервала прикрывает рукой или непрозрачной заслонкой то правый, то левый глаз пациента.

Если в момент открывания ни один глаз не совершает движений, то, скорее всего, косоглазие отсутствует; если же движение имеется, то косоглазие есть. Если движение глаза при открывании (переносе заслонки на другой глаз) происходит в сторону носа, то косоглазие расходящееся, если в сторону уха — сходящееся, т. е. обратное углу косоглазия. Эти движения глаза называются установочными. Для определения характера косоглазия (скрытое или явное) прикрывают и открывают сначала один, а затем другой глаз. В случае явного косоглазия при открывании одного из глаз (ведущего) оба глаза совершают быстрое установочное движение в одну сторону, а при открывании другого глаза (косящего) они остаются неподвижными. В случае скрытого косоглазия (гетерофории) при открывании каждого глаза возникает медленное (вергентное) движение только этого глаза.

Собственно исследование бинокулярного зрения включает определение характера зрения (при двух открытых глазах), исследование мышечного равновесия (фории), анизейконии, фузионных резервов, стереоскопического зрения.

Определение характера зрения. Наличие или отсутствие бинокулярного зрения определяют с помощью «четырехточечного теста». Этот тест предложен английским офтальмологом Уорсом. Обследуемый наблюдает 4 светящихся кружка разного цвета через очки-светофильтры. Цвета кружочков и линз подобраны таким образом, что один кружок виден только одному глазу, два кружка — только другому, а один кружок (белый) виден обоим глазам.

У нас выпускается аппарат цветотест ЦТ-1. В круглом фонаре, передняя стенка которого закрыта черной крышкой, имеются расположенные в виде повернутой набок буквы «Т» 4 круглых отверстия: верхнее и нижнее закрыты зелеными светофильтрами, правое — красным, а среднее — бесцветным матовым стеклом. Фонарь вешают на стену рядом с таблицей или экраном для исследования остроты зрения.

Обследуемый смотрит на фонарь с расстояния 5 м. Поверх корригирующих очков он надевает очки-светофильтры: перед правым глазом находится красное, а перед левым — зеленое стекло. Перед началом исследования проверяют качество фильтров: попеременно прикрывают щитком левый и правый глаз; при этом обследуемый водит сначала два красных (правым глазом), а затем три зеленых (левым глазом) кружка. Основное исследование проводят при двух открытых глазах.

Возможны три варианта результатов исследования: бинокулярное (нормальное), одновременное и монокулярное зрение. При этом одновременное еще подразделяется на различные виды косоглазия, а монокулярное имеет два варианта в зависимости от доминирующего глаза.

Исследование мышечного равновесия (фории). Для исследования мышечного равновесия (фории) необходимо иметь точечный источник света (малогабаритная электролампа или фонарь с круглым, диаметром 1 см, отверстием против лампы), цилиндр Мэддокса, пробную очковую оправу и призменный компенсатор. При отсутствии призменного компенсатора используют призмы из пробного набора очковых линз.

Исследование фории производят следующим образом. Пациент надевает пробную оправу с линзами, полностью корригирующими аметропию. В одно из гнезд (обычно правое) вставляют цилиндр Мэддокса в горизонтальном положении оси, в другое — призменный компенсатор с вертикальным положением рукоятки и нулевым расположением риски на шкале. Обследуемого просят смотреть на точечный источник света, находящийся от него на расстоянии 5 м, при этом он должен указать, с какой стороны от лампочки проходит вертикальная красная полоса.

Если полоса проходит по лампочке, то у пациента имеется ортофория, если в стороне от нее — гетерофория. При этом, если полоса проходит с той же стороны от лампочки, с которой находится цилиндр Мэддокса, то у пациента эзофория, если с противоположной, то экзофория. Для определения степени гетерофории вращают валик компенсатора (или меняют призмы в оправе) до тех пор, пока полоса не пересечет лампочку. В этот момент деление на шкале компенсатора укажет величину гетерофории в призменных диоптриях. При этом положение призмы основанием к виску указывает на эзофорию, а основанием к носу — на экзофорию.

Поскольку у обследуемых имеется тенденция к самокомпенсации гетерофории, рекомендуется прикрывать щитком глаз, против которого находится цилиндр Мэддокса, и регистрировать положение полосы только в первый момент после его открывания.

После определения горизонтальной фории исследуют вертикальную. Для этого цилиндр Мэддокса располагают осью вертикально, а призменный компенсатор— рукояткой горизонтально. При исследовании добиваются, чтобы горизонтальная красная полоса пересекала лампочку.

Существуют и другие способы определения гетерофории, при которых разделение полей зрения двух глаз не такое полное, например при исследовании с помощью фильтров дополнительных цветов, так называемых цветовых анаглифов. Таков тест Шобера. Пациенту на экране с помощью проектора показывают две концентрические зеленые окружности, в центре которых находится красный крест.

В пробную оправу, помимо корригирующих линз, перед правым глазом вставляют красный, а перед левым — зеленый светофильтр. При ортофории обследуемый видит красный крест в центре зеленых колец. При экзофории крест смещен влево, при эзофории — вправо, при вертикальной фории — вверх или вниз от центра.

С помощью призменного компенсатора или призм из набора добиваются перемещения креста в центр.

При этом основания призм должны быть обращены в ту сторону, куда смещено изображение данного глаза.

Значение гетерофории, измеряемой по методу Шобера, обычно бывает не сколько меньше, чем при определении ее по методу Мэддокса, так как при этом разделение полей зрения правого и левого глаза неполное; обследуемый видит двумя глазами экран и предметы, расположенные вокруг него.

Чем менее полно производится разделение полей зрения, тем меньше значение гетерофории. В некоторых странах получил распространение метод исследования бинокулярного равновесия с минимальным разделением полей — фиксационная диспаратность.

Разделение полей осуществляют с помощью поляроидных фильтров, помещаемых перед глазами. Обследуемый наблюдает за экраном, на котором имеются видимые двумя глазами на периферии поля знаки (буквы или цифры) и горизонтальная полоса посередине поля. В середине этой полосы имеются две вертикальные светящиеся риски, закрытые поляроидными стеклами, т. е. видимые раздельно правым и левым глазом.

Одна из них неподвижная, вторая — подвижная. Перемещением подвижной риски добиваются, чтобы обследуемому они казались расположенными одна точно под другой. Истинное смещение рисок в этот момент, выраженное в угловых минутах, измеряет фиксационную диспаратность.

Фиксационную диспаратность измеряют многократно с приставлением различных призм (вращением призменного компенсатора) основанием к носу и к виску. По ее величине (не более 30′) и устойчивости к «нагрузке» призмами судят об устойчивости бинокулярного зрения.

Исследование фузионных резервов. Фузионные резервы исследуют с помощью синоптофора, или призменного компенсатора.

Синоптофор представляет собой прибор для диагностики и лечения расстройств бинокулярного зрения главным образом при косоглазии. Он снабжен двумя подвижными головками, в каждой из которых имеются источник света, система зеркал и линз и гнездо для диапозитива.

Оптическая система рассчитана так, что глаз, находящийся перед объективом, видит картинку на диапозитиве как бы в бесконечности. Каждый глаз видит свою картинку.

Головки могут перемещаться по дуге, а также вращаться вокруг своей оси. Таким образом, угол между зрительными линиями двух глаз может изменяться от +30° до —50°. Следовательно, при косоглазии можно проецировать двум глазам сходные объекты на центральную ямку сетчатки и вызывать их слияние.

Диапозитивы к синоптофору содержат три группы объектов:
1) объекты на совмещение, не имеющие общих элементов, например яйцо и цыпленок, гараж и автомобиль, окружность и вписываемая в него звезда;
2) объекты на слияние, представляющие собой силуэтные фигурки с большим центральным общим элементом, например две кошки, одна из которых имеет уши, но не имеет хвоста, а другая имеет хвост, но не имеет ушей;
3) объекты на стереопсис — две аналогичные картинки, в одной из которых часть деталей смещена по горизонтали; при слиянии это создает эффект диспаратности и воспроизводит ощущение глубины — одни детали видны исследуемому ближе, а другие дальше от него.

Объектами 1-й группы пользуются для определения фории, а при наличии косоглазия — его угла. Объекты 3-й группы применяют для исследования и тренировки стереозрения. Объекты 2-й группы используют для исследования способности к фузии и фузионных резервов.

Для определения фузионных резервов в головках синоптофора устанавливают диапозитивы 2-й группы, например «кошки». Ставят головки в положение 0 на дуговой шкале. Обследуемого спрашивают, видит ли он одну кошку с хвостом и ушами. Если не видит, то вводят диапозитивы первой группы, например с изображением цыпленка и яйца, и перемещают головки по дуге до тех пор, пока цыпленок не окажется в центре яйца.

Если ответ утвердительный, то начинают медленно двигать головки по дуге навстречу друг другу до тех пор, пока обследуемый не начнет отмечать раздвоение картинки: вместо одной кошки появляются две. Сумма делений, на которых находятся в этот момент головки, укажет положительный фузионный резерв.

Далее двигают головки в противоположные стороны — к вискам пациента, и вновь отмечают момент начала двоения. Сумма делений на обоих шкалах укажет отрицательный фузионный резерв.

Фузионный резерв, как и фория, может измеряться в градусах и призменных диоптриях.

Измерение фузионных резервов с помощью призменного компенсатора производится следующим образом.

Обследуемый с надетой пробной оправой, в оба гнезда которой вставлены призменные компенсаторы (в положении рукоятки вертикально), наблюдает с расстояния 5 м вертикальную черную полосу на белом фоне. Вращают валик обоих компенсаторов полосы. В этот момент сумма делений на шкалах укажет положительный фузионный резерв. Затем повторяют вращение призм основаниями к носу, т. е. навстречу друг другу. Момент раздвоения полосы укажет отрицательный фузионный резерв в призматических диоптриях.

Примерные нормы фузионных резервов: 40— 50 прдптр (20—25°) — положительный, 6—10 прдптр (3—5°) — отрицательный.

Бинокулярное зрение и методы его исследования

Зрительные функции и методы их исследования

В обычных условиях нормально видящий человек пользуется одновременно обоими глазами, как одним бинокулярным аппаратом. Поэтому изучение зрительной функции дает достаточное представление о состояние зрения только тогда, когда исследование функциональной способности проводится при изучении функции обоих глаз одновременно.

Смотря двумя глазами на предмет, человек на сетчатой оболочке каждого глаза получает отдельные изображения этого предмета. Психически эти изображения сливаются в один зрительный образ, который и воспринимается сознанием. Но для того чтобы произошло слияние, необходимо, чтобы полученные на сетчатке изображения соответствовали друг другу по величине и форме и падали на строго идентичные участки сетчатой оболочки. Эти точки или участки сетчатой оболочки называются корреспондирующими. Каждая точка поверхности одной сетчатки имеет в другой сетчатке свою корреспондирующую точку. Корреспондирующие точки сетчаток — это прежде всего центральные ямки, затем точки, расположенные обоих глазах в одинаковых меридианах и на одинаковом расстоянии от центральных ямок. Слияние изображения происходит лишь в том случае, если они находятся в этих корреспондирующих точках сетчатки.

Неидентичные точки — это множество пар асимметричных, неодинаково расположенных точек, удаленных на разные расстояния от центральных ямок или от них на равных расстояниях, но с разными знаками. Они называются диспаратными. Если изображение предмета попадает на диспаратные точки сетчатки, то они не сольются в нашем сознании в единый образ, предмет будет восприниматься двойным, возникает двоение.

Бинокулярное зрение дает возможность стереоскопического зрения, возможность видеть окружающий мир в трех измерениях, определять расстояние между предметами, воспринимать глубину. телесность окружающего мира.

Величина предмета будет разной при наличии резкой границы рефракции правого и левого глаза. Вогнутые линзы вызывают некоторое уменьшение размеров получаемых изображений, а собирающие выпуклые линзы дают увеличение размеров ретинальных изображений. Поэтому при назначении стекол избегают разницу в коррекции правого и левого глаза больше, чем в 2,0 дптр. Если возможно, надо стремиться давать и полную коррекцию худшему глазу, чтобы повысить его функциональную способность, подравнять его к лучшему глазу. Когда зрение худшего глаза чрезвычайно низкое, а лучший глаз хорошо поддается коррекции, не надо стремиться к подравниванию функций, т.к. больной лишается надежды на восстановление бинокулярного зрения.

Плохо видящий глаз может перестать совсем функционировать и начинает косить. В нем может развиться слепота от бездеятельности (amblyopia ex anopsia). Развитие косоглазия у детей при аметропии, а особенно при анизометропии — явление довольно частое.

В основе стереоскопичности и определении расстояния между предметами лежит физиологическое двоение. При нем изображение получаются в неидентичных, диспаратных точках, симметрично расположенных относительно желтого пятна, что дает физиологическое двоение. Нейтрализация этого двоения совершается в коре головного мозга. Физиологическое двоение не мешает зрению, но дает в кору сигналы о расположении предметов, более близких или более удаленных от точки фиксации. Поэтому оно называется физиологическим.

Функция стереоскопического зрения свойственна только бинокулярному зрению. Человек с одним глазом не лишен возможности глубинного зрения, но оно дается ему более сложным путем. Большое значение имеет тренировка, накопление опыта о величине, форме предметов. Человек, не имеющий бинокулярного зрения, не может работать по той профессии, где приходится иметь дело с быстро движущимися предметами, где нужна моментальная оценка глубины (летчик, машинист поездов и т.д.). Не имея бинокулярного зрения, нельзя работать врачом-стоматологом.

Нормальное бинокулярное зрение возможно, если имеется нормальный тонус всех наружных мышц обоих глаз. При мышечном равновесии зрительные оси глаз расположены параллельно. Это равновесие носит название ортофории. Основным фактором, обеспечивающим наличие бинокулярного зрения является фузионный рефлекс, который приводит зрительные оси к нормальному параллельному положению в случаях скрытого косоглазия.

Бинокулярное зрение развивается, совершенствуется и изменяется в течение всей жизни. Развитие бинокулярного зрения начинается с рефлекса бинокулярной фиксации, который возникает приблизительно на 3-м месяце жизни, а формирование его заканчивается к 12 годам.

При истинном косоглазии бывает либо монокулярное, либо одновременное зрение. При одновременном зрении оба изображения воспринимаются, но из-за отсутствия или угнетения фузионного рефлекса не сливаются в одно. При монокулярном зрении в высших корковых центрах воспринимается изображение только одного из глаз.

Существует много способов проверки бинокулярного зрения. Самый простой пробой является проба с появлением двоения в результате смещения глаза пальцем (на глаз надавливают пальцем через веко).

Опыт Соколова с «отверстием в ладони» проводится так. К глазу исследуемого приставлена трубка, через которую он смотрит вдаль. Со стороны раскрытого глаза к концу трубки исследуемый приставляет свою ладонь. В случае нормального бинокулярного зрения испытуемый увидит в центре ладони отверстие, через которое видно то, что видит глаз, смотрящий через трубку.

По способу Кальфа (проба с промахиванием) исследуют бинокулярную функцию с помощью двух карандашей. Исследуемый держит карандаш горизонтально в вытянутой руке и пытается попасть им в кончик второго карандаша на расстоянии нескольких сантиметров, который в вертикальном положении держит исследователь.

С помощью приставления карандаша на расстоянии нескольких сантиметров перед носом читающего, можно решить вопрос, читает ли человек монокулярно или бинокулярно. Карандаш закрывает часть букв, поэтому читать, не поворачивая головы, можно только при наличии бинокулярного зрения. Если же зрение монокулярное, то приставленный карандаш делает чтение невозможным.

Бинокулярное зрение определяется также по установочному движению глаз. Если при фиксации обследуемым какого-либо предмета прикрыть один глаз ладонью, то при наличии скрытого косоглазия глаз под ладонью отклоняется в сторону. При отнятии руки, в случае наличия у больного бинокулярного зрения, глаз совершает установочное движение для получения бинокулярного восприятия. Если установочное движение замедлено или отсутствует, то это может свидетельствовать о слабости бинокулярного зрения или наличии только одновременного.

Более точное определение бинокулярного зрения производится с помощью специальных приборов: четырехточечного цветотеста, синоптофора. В основе всех приборов лежит принцип разделения полей зрения правого и левого глаза, которое достигается механическим способом или при помощи поляроидных, цветовых и других устройств.

В четырехточечном цветовом аппарате это разделение осуществляется с помощью дополнительных цветов. На передней поверхности прибора имеется несколько отверстий с красным и зеленым светофильтрами, а одно отверстие прикрыто матовым стеклом. Изнутри прибор освещается лампой. Обследуемый надевает очки с красно-зелеными фильтрами. Глаз, перед которым стоит красное стекло видит только красные объекты, другой — зеленые.

При нормальном бинокулярном зрении видны красные и зеленые объекты, а бесцветный кажется окрашенным в красно-зеленый цвет, т.к. воспринимается и правым, и левым глазом. Если имеется выраженный ведущий глаз, то бесцветный кружок окрасится в цвет стекла, поставленного перед ведущим глазом. При одновременном зрении обследуемый видит 5 кружков. При монокулярном зрении, в зависимости от того, какой глаз участвует в зрении (допустим левый, перед которым стоит зеленое стекло), увидит зеленые объекты и окрашенный в цвет бесцветный объект.